二级中医医院自查自纠评分表.docx

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1、医院自查自纠基本状况一览自评时间:自评结果:项目第一章其次章第三章第四章第五章第六章发挥中医药特色优势措篇队伍建设科室建设与管理中医临床路径和中医修疗方案推广实*药，管理其他标准分100O506018054060110自讦分自评组织领导及部门:姓名科室或部门职务联系电话专家组成员:姓名章节科宣或部门职务联系电话二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提中学医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则一、发挥中医药特色优势的措施（50分）评价指标讦价方法讦分例1制分值得分扣分缘由1.1医院落实发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效的详细措施式8分）1.1.1医院年度工作支配中有应用国家中医

2、药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的详细措6宣，井落实.查阅相关资料,现场访谈并实地考察.医院年度JS作支配中，无应用中医临床路径和诊疔方案的详细措腌,不得分；措施未落实，傩顶扣2分：措施落实不到位，每项扣1分.41.1.2医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理同印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标,并落实.俣院科室粽合考核指标中无相关指标,不对分：未落实,酌情扣分（最少拉2分）.I1.2建立并不断完善行为规范体系,形成富含中医药文化特色的眼务文化和管理文化.（29分）中医类别执业医师门诊诊疗行为规能，体现中医理念和思维,实地E卷3名中医类别执业医师诊疗活动（如四诊行为.诊断思路等），并

3、随机抽杏9份门诊病人相关资料.诊疗行为不规范.附情扣分每人最少扣3分，最多扣5分）：未执行因家中医药管理局印发的中医诊疗方案（或诊疗行为未体现中医辨证论治和技术方法的运用.或辨证思路与理法方药不一样），号个病25制定体现中医医院特点的规章制度和员工手册,并开展培训，查阅相关资料，现场访谈.未制定规选制度和员工手册，不得分：未体现中医医院特点扣3分：未开展培训1，扣2分,41.3加强中医对口支援及中医相宜技术推广工作，13分）开展中医相宜技术推广、人员沟通、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作查阅相关资料,访谈相关人员.未开展中医对口支援工作，不得分:未开展中医相宜技术、优势病种中医诊疗方

4、案推广工作，号顶扣1.5分；未开展人员沟通工作，扣1.5分:工作不到位，酌情扣分（最少每项少1分）.5加入国家中医相宜技术视娠网络平台,主动组织收看课程培训，与相关视频会议，接受或供应远程中医技术指导.查阅相宜技术视频网络平价建设、登录状况、医院听课考勤去、视频会议记录、运程中医技术指导记录及相关人员听课第记等相关资料。表建立和Ji技术视频网络平分.不得分:医院登录率80%,扣4分：未建立考勤制度,视频会议记录、远程中医技术指导记录，扣4分.8二、队伍建设（60分）评仰指标w评分细则分值得分扣M1.由2.1落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。（21分）2.1.1中医类别执

5、业医师（含执业助理医师）占执业医师比例360查阅本年度人事档案及相关证明材料。以低于标准1个百分点，扣1分。72.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例V6Q瞌床科室口腔科、麻醉科除外）不得哺请非中医类别执业医师.查阅评审周期内人事档案及相关证明材料.中医类别执业医师（含执业助理医师占执业医师比例60%,但聘请非中医类别执业医师,不得分。22.1.3中药专业技术人员的配符与医院的规模和业务需求相适应，中西专业技术人员占药学专业技术人员的比例Z6）.查阅本年度人事档案及相关证明材料.中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例将低于标准1个百分点,扣1分：配瞽与医院的规模和业务需求不

6、相适应,酌情扣分.22.1.4院级领导中中医药专业技术人员的比例N60小杳阅本年度人审档案及相关证明材料.年低于标准IQ个百分点，扣1分.22.1.5哈乐科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职责格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师诚羟过西学中培训的非中医类别执业医脚。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求，交阅上年度人事档案及相关证明材料，如科主任为羟过西学中培训的.需再访谈2名经过西学中培训的科主任.（S床科室科主任中无符合任职资格要求的人员，每个科室扣】分：科主任不符合利室建设与管理指南相关要求，母个科室扣1分：访谈不合格,每人扣I分.52.

7、1.6医院落实优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的详细措施.查阕相关资料,现场访谈并实地考查。医院年度工作支配中无优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的详细措施，不得分：措施未落32.2妒建人力费口配备与医院的功传和任务一律.（9分）病房妒献员耳病区实麻雌位数的比例达到0.4:1.盍饵人W案并实地考叠1E区近3个月挣理人员推班衰.病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求,不离分.5IB护理人员与床位数的比例不低f2.5-3:1.杳阕人和勤相关记录.不符合要求,不焉分.2手术室护理人员与手术阔之比达我3:1.查翼近3个月护题人员排班衰.不符合要求.不气分.22.3依据中

8、医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医伸定期考核内容要求,开展以中医药学问与技能为主的医师定期考核工作.（6分）查阅相关资料。未开展医师定期考核工作不得分：考核内容未能以中医药学问与技能为主扣4分.62.4主动开展中医药人员中医药接着教化与培训及非中医类别执业医师中医药植本学问与技能培训.（24分）中医药人员接受中医药接着数化培训达到100.他床科室非中医类别执业医师中医药基本学问与技能培训考核比例达到100%.查阅相关资料,现场考核临床科室非中医类别执业医师3人，未开展中医药人员接着教化培训不得分.每低于标准IO个百分点,扣1分:未开展检床科室非中医类别执业医师中医药范本学问与技能

9、培训考核.不得分：现场考核不符合要求.每人扣2分,部分符合.酌情JZi1stA1.hIZk5医院开展国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案培训,制定培训支配.查阅相关资料.未开展培训.不得分.2中医类别执业医师驾双中医基础理论、本学问与艇本技能，对本科常见病、多发病、疑碓病和急危重症中西医诊断与鉴别诠潸泳ItAtfeM:不惘；杷寓.现场考核3个科室，用科室3名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医如、住院医怵各1名）.科室负责人或学科带头人未与驭诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂.每项扣2分：其他医师未驾驭,每人每项扣1分：驾驭不全面,都Aftt1.SMI外9护理人员系债接受中

10、医药学同和技能出位培调培调时间学100学时）的比例云70%.查餐本年度人,档案及相关证明材料.每低于标准1个百分点,扣65分.2医院开/K国家中医药管理局印发的中医扑理方案增调,修定培调支配,措施到位.查蚓相关费料,现名访徒2名挣士（含主管扰郑以上职称人员1名）.无格训支IE或未培调、未考由不分，不了解本科中医护理方案,每人扣3分.6三、科室建设与管理（180分）升价指标讦分细则分值得分扣分螺由3.1医院名称和科室命名规范，（10分）3.1.I医院和临床科生命名符合Se定.不稼有神经科中心、神经内科（中心）、消化科（中心风湿免授科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科中心等名称。外科二缎分科应命名为

11、外一、外二、外三,不得出现其他命名,查阅评审周期内医院科室报表、医院干部任命文件等资料.实地考查科室的布局和名称.医院幺称,或科室名称不规葩,不得分.S3.1.2医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。实地考查.不符合要求，不得分。23.2依据中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室住设与管埋.加强重点专科建设。（5。分）3.2.I门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。抽查2个科室实地考查.门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣3分.53.2.2人员结构合理,科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术维承人配备脩感科型建设与管理的须要.抽查2个科室（重点专科和一般临床科室

12、各1个）.查阅科塞评审周期内每年人事档案。就点专科科主任、学术带头人、学科带头人或护士长不符合要求.每Ai1.1.3分：临床科塞科主任、学术带头人、学科带头人或护士长不符合要求，板人扣2分：人员结构不5合理，扣2分。不同层次中医类别执业医师的中医检床水平和实力达到要求.抽查2个科室，每个科室现场访谈住院医帅、主治医师、副主任以上医酊各1人。不符合要求,每人扣5分：部分符合，酌情扣分（地少扣2分）。203.2.4依据相关要求开展中医特色服务项目。抽荏2个科室查阅评审周期内相关资料和医疗信息报表，并实地考杳.开展中医特色极芬项目的数批未达到要求，不得分：服务项目在临床未开展，每项扣2分：资料不完整

13、.每项扣I分.53.2.5上级医师正确指导下级医帅开展中医临床诊疗活动.抽查评审同期内10份白档病历涌前包括内科在内的3个临床科室）。套房记录中无上级医m证分析与治疗法则、处方，触份病历扣1分：无用药要点耕解记录,每份病历扣I分.83.2.6刚好开展病例探讨，提中学医诊治急危更症、疑难病的水平.抽查科室病例探讨本，随机抽取评审周期内不同年度的6份（每年2份）归档病历.科室未开展病例探讨，或有探讨记录，病历中无探讨内容,不得分：病例探讨中无中医内容，或中医内容无指导作用,每例扣2分.73.3主动配齐应用中医诊疗设备,主动开展中医诊疗技术项目、中医媒合治疗。（38分）3.3主动配备应用中医诊疗设备

14、,主动开展中医诊疗技术项目、中医捺合治疗。（38分）3.3.1依据中医医院医疗设备配置标准&有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备,全院至少配备8类20个品种的中医诊疗设品.查阅医院设备清单.并抽查5种设得运用状况（分属于3个科室）。中医诊疗设备配说不符介要求，不褥分：设备未运用，每科室扣2分.93.3.2开展中医医疗技术项目，45种。查阅评审周期内中医医疗技术项目消单、医疗信息报表，实地考查.未达45项，每少1项，扣2分。103.3.3采纳非药物中覆技术治疗人次占医院门诊总人次的比例210%.杳阅评审周期内医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。实地检查与医院统计结果弟异较大（相差10%）.不得分：母低于标准1个百分点，扣2分。1O3.&4门诊设立中医统合治疗Ro设立中医媒合治疗室的科室数不低于开设病