2024急性子宫颈炎的诊断及鉴别诊断要点（全文）.docx

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1、2024急性子宫颈炎的诊断及鉴别诊断要点(全文)子宫颈炎(UterineCerViCitiS)是妇科常见感染性疾病之一。子行颈解剖位置和结构特殊，卜.端深入阴道，上端与子宫体相连，是上生殖道的门户。子宫颈炎若诊治不及时或不正确，病原体上行可引起了仃内膜炎、输卵管炎、不孕；妊娠期易导致绒毛膜炎、胎膜早破、流产、早产，严重危害女性生殖健康1.-2本文对急性子宫颈炎的诊断及鉴别诊断相关问题进行阐述。1子宫颈炎的定义和流行病学子宫颈炎主要表现为子宫颈管黄色黏液脓性分泌物，棉签擦拭时易诱发子后颈出血。1984年，Brunham等3正式将其定义为黏液脓性子宫颈炎(mucopuru1.entcervicit

2、is,MPC),1989年被美国疾病预防与控制中心(CCnterSfOrDiSCaSCCOntroIandPrCVCntiOn,CDC)纳入性传播疾病治疗指南4o此后，1993、1998、2002年版美国CDC性传播疾病指南均使用“黏液脓性子宫颈炎”描述这一疾病，2006、2010、2015、2021年版美国CDC指南用“子宫颈炎(cervicitis)替代了黏液脓性子宫颈炎”一词5。子宫颈炎在普通妇科门诊就诊人群发病率为10%20%,在性传播疾病门诊就诊人群发病率可高达30%45%6-7子宫颈炎按病程可分为急性子宫颈炎、慢性f宫颈炎。急件f方颈炎主要是由于病原体、物理、化学因素刺激子宫颈，导

3、致子宫颈黏膜充血水肿，黏膜、黏膜下组织及腺体周围中性粒细胞浸涧，上皮变性、坏死，腺腔中可有脓性分泌物流出。大部分急性子宫颈炎患者无症状，有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈黏液脓性，外阴瘙痒、烧灼感，性交后出血等。本文主要探讨病原体因素导致的急性子宫颈炎，物理及化学因索不在此文讨论他晡之内0急性于后颈炎目前较为确定的病原体是性传播疾病病原体,主要为沙眼衣原体(ChIamydiatrachomatis,Ct)和淋病奈瑟曲(Neisseriagonorrhoeae,Ng),但两者所致的子宫颈炎不到总病例的50%。近年来研究发现，生殖支原体(Mycop1.asmagenita1.ium,Mg)、细菌

4、性阴道病相关病原体、阴道毛滴虫也与子宫颈炎相关，其他病原体与子宫颈炎的相关性仍待进步研究。2急性子宫颈炎的诊断急性子宫颈炎的诊断分为临床诊断和病原学诊断。2.1 临床诊断标准临床诊断应依据患者病史，是否有多性伴、无保护性行为等高危因素。诊断标准包括子宫颈炎的特征性体征，以及显微镜检杳子宫颈或阴道分泌物白细胞增多。特征性体征包括：(1)于子宫颈管或子宫颈管棉拭子标本上，可见脓性或黏液脓性分泌物。(2)用棉拭子擦拭子宫颈管时，容易诱发子后颈管内出血。1984年Brunham等3发现子宫颈表面黏液脓性分泌物、显微镜卜.白细胞增多与Ct、Ng感染有关，并参考男性尿道炎，提出了“黏液脓性子宫颈炎”的概念

5、。此后，国内外学者针对子宫颈炎的诊断标准进行了诸多讨论。各国学者对于子宫颈管黏液脓性分泌物及子宫颈管棉拭子易诱发出血这2个重要体征较为认可8,但对于显微镜下白细胞计数存在较多争议，主要在于白细胞计数阈值，以及取样部位两方面。文献多采用子宫颈分泌物革茎染色涂片（100o倍油镜视野卜），白细胞计数10个/高倍视野，以及白细胞计数30个/高倍视野2个阈值诊断急性子宫颈炎，世界卫生组织（WHe）数据显示，全球1549岁女性中，Ct流行率为3.8%、Ng流行率为0.9%9,由于Ng流行率较低，文献评估临床诊断标准准确性时，常以Ct和Ng同时作为金标准进行评估，而非分别评估预测Ct或Ng感染的准确性。白细

6、胞计数10个/高倍视野诊断Ct和Ng的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值约为40.5%58.0%、53.0%75.0%、9.7%18.0%876%950%10-11;白细胞计数30个/高倍视野诊断Ct和Ng的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值约为250%486%676%88.0%21.0%62.1%x54.8%994%8,10,12。多篇文献显示相较于白细胞计数10个/鬲倍视野，白细胞计数30个/南倍视野虽敏感度较低但特异度较高，阳件.预测值更好，因此现右研究诊断子宫颈炎时多选用白细胞计数）30个/高倍视野8,IO-I1.,13。此外，使用特征性体征结合革兰染色涂片白细胞计数可提高诊断

7、的阳性预测值6。全球权威著作Novak妇科学中所采用的是特征性体征结合子宫颈分泌物革兰染色多形核白细胞计数30个/高倍视野14。除夕宫颈分泌物白细胞检测之外，也有学者发现阴道分泌物白细胞增多对于子宫颈炎的阴性预测值较高15,2006年版至2021年版美国CDC指南均推荐阴道分泌物湿片白细胞计数10个/高倍视野可作为诊断子宫颈炎的附加标准16,但应注意需排除可引起白细胞增多的阴道炎症如阴道毛滴虫病及需气前性阴道炎。影响子官颈炎临床诊断标准准确性的原因：(1)方研究显示，对于年龄较低的人群、子后颈炎流行率较高的地区，使用临床诊断预测子宫颈炎的准确性会更高17o(2)子宫颈分泌物制片未标准化，存在一

8、定局限性，如取样易受到阴道分泌物污染，子比颈分泌物黏蠲会导致白细胞分布不均匀等，导致诊断效能下降，观察者内致性降低6(3)大多数研究采用Ct、Ng作为诊断金标准，但近年来研究显示Mg、细菌性阴道病相关病原体也与子宫颈炎相关，提示既往使用Ct、Ng作为金标准的研究，遗漏可能导致子宫颈炎的其他病原体，进而影响r临床诊断的准确性“2.2 病原学诊断2.2.1 沙眼衣原体Ct是全球范围内最常见的性传播病原体，可导致包括沙眼、泌尿生殖道炎症、新生儿肺炎等多种疾病。Ct有A、B、Ba、C、D、Da、EsF、G、H、k1.a、J、K、1.K1.2、1.2a、1.34共18个血清型，其中DK亚型与生殖道感染相

9、关，主要诊断方法包括核酸扩增技术(nuc1.eicacidamp1.ificationtests,NAATs)、培养法、抗原检测等。2.2.1.1核酸扩增技术包括聚合酶捱式反应法(PO1.ymeraSeChainReaction,PCR)、RNA实时荧光核酸恒温扩增法(Simu1.taneoUSamp1.ificationandtesting,SAT)、转录介导核酸恒温扩增法(transcription-mediatedamp1.ification,TMA)等方法18.针对女性生殖道Ct感染检杳的标本主要为阴道拭子和子宫颈分泌物拭子，使用阴道拭子采用NAATs方法诊断Ct的敏感度为96.5%9

10、9.2%,使用子宫颈拭子诊断Ct的敏感度为91.3%97.4%19o2.2.1.2抗原检测包括直接免疫荧光法(directf1.uorescentantibodytest,DFA)、舐联免疫吸附试验(E1.ISA)等。DFA主要用于检测结膜涂片，针对女性生殖道标本敏矮度有限且通最低，不推荐用于诊断女性下生殖道感染.E1.1.SA的敏感度和特异度也较低，不作为常规推茬方法。2.1.1.3培养法可同时获取Ct分离株，并进行药敏试验。但需使用细胞培养法，操作较为复杂。为保证取样中Ct的活性，需从有柱状上皮的部位取样，因此，培养法仅可用于子宫颈拭子标本19o2.2.2淋病奈瑟菌Ng是革兰阴性双球菌，主

11、要感染的部位是子宫颈、尿道、宜肠、咽部和结膜的柱状上皮。常见的检测方法包括NAATs法、培养法、显微镜检查等，2.2.2.1 NAATS法主要检测技术为实时荧光PCR、链替代扩增技术、TMA法20-21。针对女性生殖道Ng感染检直的标本主要为阴道拭子和子宫颈分泌物拭子，NAATs对泌尿生殖道Ng的检测敏感度优于培养法16,2.2.2.2 培养法具有可以进行药敏试验的优点,但应注意取样后标本的保温、保湿、及时接种。由于NAATS不能提供抗菌药物敏感度结果，所以在怀疑或确定治疗失败的病例中，应同时进行培养和药敏试验口6。2.2.2.3 显微镜检查对男性尿道分泌物、女性子宫颈分泌物行革兰染色涂片显微

12、镜检杳，可见多形核中性粒细胞内有革兰阴性双球菌。但UN颈分泌物涂片敏感度较低，且容易出现假阳性的问题，因此不推荐用于女性下生殖道感染诊断19。2.2.3生殖支原体近年来，多数研究发现Mg可导致子宫颈炎。10%30%的子宫颈炎女性可以检测出Mg16,22-23oMg对培养基要求高，培养时间极K,敏感度低.目前WHO及美国CDC指南均推荐NAATs作为Mg的主要诊断方法。主要检测技术包括逆转录聚合醐链式反应、TMA等。此外,近年来发现部分地区出现Mg菌株ParC基因突变，导致对大环内酯类、哇诺酮类药物产生耐药性而使治疗失败的现象16,24,针对Mg耐药性检测的分子技术也正在开发中。3急性f宫颈炎的

13、鉴别诊断3.1 慢性子宫颈炎部分慢性子宫颈炎可由急性子宫颈炎迁延而来，也可为病原体持续感染所致。少数患者可方阴道分泌物增多、性交后出血等症状“病理以慢性炎性细胞浸润为特点。主要根据患者病史、病原体感染类型、是否有再次感染、性伴侣是否治疗等情况进行鉴别。3.2 阴道炎子宫颈炎患者可出现阴道分泌物异常、外阴瘙痒、性交后出血等症状，子宫颈黏脓性分泌物自子宫颈口流出，妇科杳体时可见阴道后穹隆黄色脓性分泌物，其症状体征与阴道炎相似。可能为单纯阴道炎、单纯子宫颈炎或阴道炎和子官颈炎同时存在3种情况.妇科检杳时，应对阴道、子宫颈进行全面检查，并进行阴道微生态检测、病原体检测等进行辨别。3.3 生理性子宫颈柱

14、状上皮异位子宫颈柱状上皮异位是子宫颈管内的柱状上皮生理性外移至于宫颈阴道部所致，由于柱状上皮菲薄，其下间质透出而成肉眼所见的红色，曾经又被称为“子宫颈糜烂”。常见于月经周期、妊娠、口服避孕药等雌激素水平增高导致的子宫颈管内柱状上皮外移至子宫颈口外；同时也是人乳头瘤病毒（HPV）感染、子宫颈病变的好发部位。目前已明确单纯子宫颈柱状上皮异位并不是病理学上的上皮溃疡、缺失所致的真性糜烂，并且也与子宫颈炎定义中急性与慢性炎细胞浸润不一致“生理性子宫颈柱状上皮异位也可出现接触性出血、分泌物增多等急性子宫颈炎的表现，但其分泌物多透明清亮。应根据患者年龄，考虑是否进行常规子宫颈细胞学及HPV检测。对充血、水肿明显者，子宫颈管有脓性分泌物者，需注意有无Ct、Ng等感染。4结语综上所述，急性子宫颈炎目前明确的病原体为Ct、Ng、Mg等，但仍有50%的患者致病菌不明确。现有的诊断方法分为临床诊断标准和病原学诊断标准，临床诊断标准包括特征性体征和子宫颈、阴道分泌物革兰染色涂片白细胞增多，诊断标准较为陈旧，且准确性有限，现有研究存在金标准、样本来源不一致，子宫颈分泌物制片未标准化的问题。针对Ct、Ng、Mg等病原体分子诊断技术的发展，提高了检出的准确性。但仍需设计更为严潼的大样本研究，以及新兴技术如高通盘测序的应用，来发现更多病原体或致病因素，得到更具说服力的诊断方案。（参考文献略）