临床复用医疗器械集中管理率、职业爆发率、包装合格率等消毒供应中心质控指标体系指标要点.docx

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1、临床复用医疗器械集中管理率、职业爆发率、包装合格率等消毒供应中心质控指标体系指标要点复用医疗器械集中管理率是指已实现熨用医疗那械（含植入物及外来医疗器械）集中管理的科室所占的比例。用于评价医疗机构熨用医疗器械（含植入物及外来医疗器械）由CSSD执行集中化管理的程度。公式:复用医疗器械（含植入物及外来医疗器械）集中管理率=已全部实现集中管理的科室数/需要CSSD提供消毒灭菌服务的科室总数X1.oO%复用医疗器械包括临床诊疗、急救、护理相关物品：临床科室使用的纤维支气管镜:手术室使用的所有无菌器械:麻醉科使用的需要高水平消毒的各类插管器具及喉镜等。依据WS310.1-2016中应采取集中管理的方式

2、，对所有需要消毒或灭菌后重夏使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD负责回收、清洗、消毒、灭菌和供应。岗位培训率以年度为单位，CSSD新入职和转岗人员接受岗位培训的人数占CSSD在岗职工总人数的比例。公式：岗位培训率=新入职和转岗人员接受岗位培训的人数,新入职和转岗人员的总人数X100%CSSD工作人员应参加的培训有：岗前培训、在岗培训、转岗培训、为完成特定任务的专项培训I。对当年新入职和转岗人员安排所应具备专业知识与技能的院科二级培训活动，以及参加院外机构组织的与消毒供应专业相关的技能培训并获得技术培训证书。其目的是提高在岗员工的业务知识，服务态度和专业技能。依据WS310.1-2016中6.2

3、,工作人员应接受与其岗位职责相应的岗位培训，正确掌握相关知识与技能。继续教育率以年度为单位，CSSf）在岗职工通过参加国家级、省级、地市级卫生健康事业单位，特种设备作业考核机构、消毒供应质控中心和学/协会等机构组织的消毒供应专业培诉并取得培训证书的人数占本年度CSSD在岗职工总人数的比例。公式:继续教育率=通过消毒供应专业继续教育培训并取得培训证书的人数/本年度CSSD在岗职工总人数X1.OO反映CSSD在岗职工年度内参加CSSD相关专业知识与技能培训的比率。在岗职工指的是医疗机构聘用（存在劳动关系）、每天按规定正常上班的职工。离开本单位仍保留劳动关系的职工，如长期病休和离岗、待岗人员及内退等

4、人员不计算在内。只有取得CSSD相关专业知识与技能培训证书的人数计入分了。如本年度内，同一人参加多次培训并取得多项培训证书，按照1人计入。依据医院消毒供应中心第1部分:管理规范（WS310.1-2016）6.3应建立CSSD工作人员的继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。职业爆发率CSSD工作人员发生职业暴露人次占同期科室总人数的比例。公式:职业暴露发生率=CSSD工作人员发生职业暴露人次/本年度科室总人数X1.o0%反映消毒供应中心工作人员的医疗安全风险。职业防护是医务工作者在工作中采取多种有效措施，保证工作者免受职业损伤因素的侵袭，或将其所受伤害降到最低程度。设备设施定期维护检测

5、完成率CSSD设备设施完成定期维护检测的数量与本年度应定期维护检测的设备设施的总数的比例.公式:设备设施定期维护检测完成率=已完成定期维护检测的设备设施台数/需要完成定期维护检测的设备设施总台数x1.OO%保障CSSD设备设施的安全运转是医院安全管理的重要组成部分。本指标反映CSSD设备设施安全运行和管理规范性的情况。依据WS310.3-2016中4.1.4应遵循厂家使用说明或指导手册对清洗消毒器、封口机、灭菌器定期进行预防性维护与保养、H常清洁和检查。应按照4.1.5要求进行设备的检测。器械、器具和物品清洗合格率是指单位时间内，清洗后器械监测和抽查合格数占同期清洗后器械监测和抽查总数的比例。

6、分为日常监测和定期抽查二种。日常监测的器械清洗合格率=清洗后器械监测/清洗后器械监测X100舟定期抽查器械清洗合格率=定期抽查合格数/定期抽查总数X100%器械清洗合格是指经清洗流程处理后的器械物品，清洗质量符合标准要求。此指标反映CSSD医疗器械清洗质量的重要指标。严格遵循各种清洗流程，选择合适的清洗方法及程序。每年有计划完成各类灭菌器械包的抽检工作。依据WS310.3-2016中4.2.1器械、器具和物品清洗质量的监测实施效果进行评价。包装合格率每月检查的包装合格包数与同期检查的包装总包数的比例。采用抽检的方式在包装后进行抽检。依据WS310.2-20165.7包装的要求。公式：包装合格率

7、=检查的包装合格包数/本月检查的包装总包数x1.OO%灭菌程序选择错误例（次）数指物品灭菌时采用了厂家说明书或指导手册中禁止使用的灭菌程序例（次）数。依据WS310.2-2016中5.8.1压力蒸汽灭菌中,5.8.1.2应根据待灭菌物品选择适宜的压力蒸汽灭菌器和灭菌程序。常规灭菌周期包括预排气、灭菊、后排气和干燥等过程。快速压力蒸汽灭菌不应作为物品的常规灭菌程序，应在紧急情况下使用，使用方法应遵循WS/T367的要求。5.8.1.8压力蒸汽灭菌器操作程序包括灭菌前准备、灭菌物品装载、灭菌操作、无菌物品卸载和灭菌效果的监测等步骤。5.8.2干热灭的适用于耐热，不耐湿，蒸汽或气体不能穿透物品的灭菌

8、，如玻璃、油脂、粉剂等物品的灭菌。附录D.2.1的要求，使用方法应遵循生产厂家说明书和提供的灭菌参数。灭菌程序，参数及注意事项应符合WS/T367的规定，并应遵循生产厂家使用说明书。5.8.3低温灭菌中。5.8.3.3应符合以下基本要求:a）灭菌的器械、物品应清洗干净，并充分千爆:b）火菌程序，参数及注音事项符合WS/367的规定，井应遵循生产厂家使用说明书:C）灭菌装载应利于灭菌介质穿透。月灭菌装载合格率指每月CSSD按照不同灭菌方式、不同灭菌物品种类采取正确装载的物品批次占灭菌物品总批次的比例。该指标用于评价CSSD不同灭菌物品装载的规范程度。公式：灭菌装载合格率=CSSD采取正确装载的物

9、品批次/本月灭菌物品总批次X100%依据WS310.2-2016中5.8.1.8b）灭菌物品装载:1）应使用专用灭菌架或篮筐装载灭菌物品，灭菌包之间应留问隙：2）宜将同类材质的器械，器具和物品，置于同一批次进行灭菌：3）材质不相同时，纺织类物品应放置于上层、竖放，金属器械类放置于下层;4）手术器械包、硬质容器应平放;盆、盘、碗类物品应斜放，玻璃瓶等底部无孔的器盟类物品应倒立或侧放:纸袋、纸塑包装物品应侧放:利于蒸汽进入和冷空气排出：5）选择下排气压力蒸汽灭菌程序时，大包宜摆放于上层，小包宜摆放于下层。5.8.3低温灭菌中，灭菌装载应利于灭菌介质穿透。各类低温灭菌根据设备生产厂商使用说明书推荐指

10、标。湿包发生率指在无菌物品卸载后发放前发生湿包，以及临床科室使用时发现海包的灭菌包数的总和与同期处理灭菌包总数之比，公式:湿包发生率=发生湿包的灭菌包数/同期处理灭菌包总数X100%湿包是指经灭菌和冷却后。肉眼可见包内或包外存在潮湿、水珠等现象的灭菌包。该指标是反映CSSD压力蒸汽灭菌质量的重要指标。依据WS310.2-2016无菌物品卸载时，应检查有无湿包，湿包不应储存与发放，分析原因并改进。灭菌效果监测合格率是指灭菌效果监测合格批次占同期同类型（灭菌方式相同）灭菌总批次的比例.公式:灭菌效果监测合格率=灭菌合格批次/同期同类型灭菌总批次X100%依据WS310.3-2016中4.4灭菌质量

11、的测:441原则:442压力蒸汽灭菌的监测:4.43千热火菌的监测:4.4.4低温灭菌的监测（包括环氯乙烷灭菌监测、过氧化氢低温等离广灭菌监测、低温蒸汽甲醛灭菌的监测）内容。无菌物品发放合格率无菌物品发放合格件数在同期发放无菌物品总件数所占的比例。公式:无菌物品发放合格率=无菌物品发放合格件数/同期发放无菌物品总件数K1.O0%本指标促进CSSD加强PDCA质量持续改进，健全落实质量召回制度和信息追溯系统。发放不合格无菌物品的情况，如湿包发出；包外化学指示物变色不合格;落地包、脏包、无菌屏障损坏的包裹:物品信息标识不全的包裹：以及无菌包或物品包错发科室等要统计在内。依据WS310.2-2016中5.10无菌物品发放的要求，5.10.1无菌物品发放时，应遵循先进先出的原则。5.10.2发放时应确认无菌物品的有效性和包装完好性。植入物应在生物监测合格后方可发放。紧急情况灭菌植入物时，使用含第5类化学指示物的生物PCD进行监测，化学指示物合格可提前放行，生物监测的结果应及时通报使用部门。5.10.3应记录无菌物品发放日期、名称、数量、物品领用科室、灭菌日期等。5.10.4运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。