2023年广东省病历书写与管理规范简化版.docx

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1、2023广东省病历书写与治理标准简化版第一串病历书写的根本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病坊和住院病狗。二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、关心检杳、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进展归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为.三、病历竹写应当客观、真实、准确、准时、完整.四、住院病历竹写应当使用蓝黑墨水、碳素盘水、门（急）诊病历和需友写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。五、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文“但疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾

2、病分类（ICD-IO）竹写，译名应以4英汉医学词汇3（人民卫生出版社1996年）和全国高等医药院校材的名称为准。药名一律用中文、英文或拉丁文书写,不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。度量:衡单位一律承受中华人民共和国法定计量单位，例如刷米）、cn、（用米）、mm（毫米）、U（微米）、1（升）、m1.（升）、ks（千克）、晨克）、m晨亳克）、ug（微克）等。六、病历书写文字要工整,字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中消灭错字时，应当用书写时的笔梁双线划在错字上，不得承受刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，七、病历应当依据规定的内容书写，并由相应医务人员答名。实习医务人

3、员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员批阅、修改并签名”进修医务人i应当由接收进修的医疗机构依据其胜任本专业工作的实际状况认定后书写病历。八、消灭在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查惜改下级医务人力15写病历的责任.修改时一律用红色鬓水笔并在最终注明修改口期,签署全名,并保持原记录清始、可辨。具体要求如下：（一）实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面J解病情的根底上作认真修改签字,每页修改3处以上的要实习医师重抄后再签名（如仅供教学资料使用，可不归档保存）。（二）主治医新应准时批阅进修医师和住院医师书写的各项记录，每页修改5处以上或

4、字迹潦草不行识别的应令其重抄后才签名。（三）入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录？、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病例争论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。（四）正、副主任医肺要常常.催促检杳病案质量，并对与自己有关记录亲自修改并签名。（五）上级护理人员要准时审查和修改卜级护理人员书写的护理文书。九、因抢救急危患者，未能准时书写病历的，有关医务人员应当在抢救完毕后6小时内据实补记，并加以注明。十、对依据有关规定需取得忠者书面同意方可进展的医疗活动（如特别检杳、特别治疗、手术、试验性临床医疗等）,应当由患者本人签署同意书患者不具备完全民事行为力气时，应当由其法定代理人签

5、字：患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字：为抢救患者，在法定代理人或近亲届、关系人无法准时签字的状况卜，可由医疗机构负贡人或者被授权的负责人签字“因实施保护性医疗措施不宜向患者说明状况的,应当将有关状况通知患者近亲底，由患者近亲属签署同意回并准时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。卜一、诊断名称应精准、分清主次、挨次排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴郎疾病排列在最终.诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已做过特别检查、诊断依据充分者,可直接写

6、“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”.记录在入院记录的右下方，如经过多方检查,诊断有误可用“修正诊断或最终诊断”等.它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页一样。十二、使用标准汉字,简体字、异体字按华字典（1992年重排本）为准，杜绝错别字。词句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。十三、住院医师应在病人入院后24小时内完成住院志。十四、各种记录完毕时应签全名并清楚易认。十五、凡药物过敏者，应在病历的过去史中注明过故药物的名称.十六、人院缺乏24小时出院的病人（包括死亡者）不能任凭取消住院号，但可不书写入院记录，而应具体书写24小时人出院（死亡）记录。病人未办人院手

7、续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参与现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上的写记录，病人当门诊或急诊死亡统计.卜七、一般患者护理记录、危重患者护理记录和手术护理记录按有关要求H写“高等医学院校附属医院可依据实际状况使用整体护理的相关记录.卜八、各种专项记录（如麻醉、内婉镜、导管操作及各种影像检查等）均应按各专业要求书写。十九、检查报告分常规、生化（包括免疫、细菌学等化验检查）、技诊检查等三大类粘贴,要求按日期挨次呈叠瓦状粘贴整齐。二十、各项记录必需有完整口期，按“年、月、口”方式书写，急诊、抢救要写时间，时间以24小时表示如2023年3月4日下午5时30分写成2023-3-

8、4-17:30二十一、各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。二十二、各医院病历应有统，规格，使用表格式的专科病历可以参照附录1的“表格式病历”进展设计.实习医生以及临床工作不满三年的医生.不能使用表格病历。病历纸规格大小，以国家档案治理规定和要求为准，二十三、不能以独用电脑打印住院志、手术记录、病程记录（含抢救记录）等其次政门（急）诊病历一、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等.二、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时准时完成，记录要求简明扼要、或点突出、文字简炼、字迹

9、清楚，主诊医师要严格执行疫情报告制度，觉察法定传染病除在病历上注明外，必需按规定报告，药物过故史必需填写在病历封面。三、门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知节.四、抢救危重患者时，应当书写抢救记录.急诊观看室的患者，应当书写病程记录。五、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和亚诊病历记录“(一)初诊病历记录书写内容及要求1、封面：一般工程(患者姓名、性别、诞生年月、民族、婚姻状况、职业或年龄、工作单位住址和药物过敏史)。2、内容：首诊日期：年、月、口，急诊要注明时、分(年、月、口、时、分)。(2)就诊科别：(3)主诉：主要病症(或体征)及持续的时间。(4)病史：本次疾病的起病日期和在要病症，

10、简要发病经过和就诊前诊治状况及与本次疾病有关的过去史。(5)体检:一般状况：急诊病人常规测量T、P、R、BP,一般患者依据病带需要或点选择。阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。关心检杳结果.(6)诊断：诊断或初步诊断.(7)处理意见：应记录使用的药品名称及使用方法.记录试验室检查和关心检查工程.会诊、抢救、特别治疗、手术及操作、转科、转院记录“记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间.(8)签名：经治医师签全名。(9)门诊手术记录参照第四章的“手术记录”书写。(二)笈诊病历记录内容及要求：1、口期：年、月、口。急诊注明时分。2、上次诊治后的病情变化和治疗反响.3、体检：重点记录原来阳性体征的

11、变化和觉察阳性体征。1、补充的试验室或其他特别检查。5、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写修正诊断。6、处理、签名与初诊病历书写要求一样。(三)急诊病历书写要求：1、书写细则按一般门诊病历要求。2,重点突出本病情变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。（四）观看完病历书写要求1、按急诊病历书写要求书写。2、每次诊察应有日期、病情记录、医嘱、执行时间及签全名。3、急危病人病情变化、抢救记录、上级医肺的指导意见。1、病重、急危患者应记录病情告知状况及患方签名。第三章住院志第一节住院志书写的内容和要求一、住院病历内容包括住院病案苴页、住院志、体温单、医眼单、

12、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特别检茂（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例争论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例争论记录等.二、住院病案首页书写要求及内容（见第七章）三、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、杳体、关心检杳获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或屡次入院记录、24小时内人出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或屡次入院记录应当于患者入院后24小时内完成：24小时内人出院记录应当于患者出院后24小时内完成

13、，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。（一）入院记录的要求及内容：姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻状况：记录日期：职业：病史陈述者：主诉：是指促使患者就诊的主要病症（或体征）及持续时间.现病史：是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等全过程的具体状况，应当按时间J顷序书写，其主要内容包括：起病诱因：发病状况、主要病症特点及其进展变化状况、伴随病症；发病后诊治经过及结果：睡眠、饮食等一般状况的变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。其他疾病状况与本次疾病虽无严密关系.但仍需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。既往史：既往史是指患者过去的安康和疾病状况,内容包括既往一般

14、安康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。个人史及婚育史：诞生地及居尔地,生活状况与习惯，如有烟酒嗜好者应注明程度，特别嗜好如食鱼生.史，劳动职业必要时说明工作环境与条件。婚否，配偶安康状况，死亡缘由。月经及婚姻史：初潮年龄末次月经时间（或闭经年龄），经期日数，月经妣、经期间隔日数、颜色，有无血块、痛经、等状况。生育状况按以卜.挨次U写：足月分娩数一早产数一流产或人工流产数一存活数.家族史：父母兄妹及子女的安康状况，死亡缘由，应留意描述家族中两系三代有无遗传性、免授性和精神性疾病。体格检查按系统循序进展书写，内容包括：1、体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压

15、（BP）。2、一般状况：发育（正常、特别），养分（良好、中等、不良），体型（肥胖或消瘦，如体型特别者应测身符及体委），体位和姿势（自动、被动、强迫），面容与表情（安静、焦虑、苦痛、急慢性病容），面色（红润、的暗等），意识状态（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），姿势步态（正常或有特别姿势与步态等）语调与语态状况（清筵否、流利、吟诗样、失语），精神状态：对检查是否合作，答复是否切选,是否有恶病质.3、皮肤、粘膜：色泽（正常、潮红、发生、黄染）,温度、湿度、是否有脱水、多汗、皮疹、（出血点或丘斑疹）,有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、瘦管、血管症、蜘蛛症、色素冷静等，并明确记述其部位、大小及程度。体毛、生长分布（正常、多毛、稀琉、脱落（部位），必要时查皮肤划痕反晌。1、全身浅表淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位、数量、大小、硬度、活动度、粘连、压痛、局部皮肤有无红、肿、痈，瘦管或疤痕。5、头部及其沿官：头颅：大小、外形、肿物、压邢、头发（疏密、色泽、分布）。眼:眼眉（有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂）、眼球（活动状况,震族、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、谑泡）、巩膜（黄染）、角膜（混浊、溃疡搬痕、反射），孔（大小、形态、两侧是否等人等圆、对光及调整反射状况）。耳：耳廓（正常、畸形、耳鼻接管）