东营市基本医疗保险退费申请表.docx

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医疗保险费退费申请表单位名称:职工姓名职工身份证号码退费区间开户名开户行及行号银行账号退费原因：申请人签字：年月日申报单位意见：单位审核人签字：（公章）年月日医疗保险经办机构意见：经办人：审核人：年月日注：1、本表用于用人单位或以灵活就业方式参保的人员因各种原因重剧纳、多缴纳医疗保险费的情形，申请退费使用；2、退费业务涉及劳动纠纷的，经法院判决（调解）及劳动仲裁部门裁决（调解）的，需同时提供相应生效的法律文书；3、以灵活就业方式参保的人员申请退费的，无需填写申报单位意见栏：非个人申请退费的，无需申请人签字。4、退费对应的缴费期间产生的个人账户需退回医保财政专户。