梁平县高血压基层管理指南.docx

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1、高血压基层管理指南1 .高血压的定义在未用抗高血压药的情况卜.，非同日3次测量，收缩压2140和（或）舒张压290mmHg,可诊断为高血压。患者既往有高血压史，现正在服抗高血压药，虽血压VMO/90mmHg,仍诊断为高血压。白大衣高血压：是指未经治疗的高血压患者，呈现诊断室中所测血压始终增高，而在诊室以外环境时日间血压不高，同时动态血压监测正常。有人认为称“单纯诊室高血压”更为合适。恶性高血压指血压显著升高，舒张压超过MOmmhg,并伴有血管损害的综合征，血管损害可表现为视网膜出血、渗出和视乳头水肿。级别收缩压舒张压正常血压120和110单纯收缩明高血压140和哭版园2 .目前，仍以诊室血压作

2、为高血压诊断的依据。有条件的应同时积极采用家庭血压或动态血压诊断高血压。家庭血压2135/85Inn1.Hg：动态血压白天平均值2135/85mmHg,或24h平均值2130/80mmHg为高血压诊断的阈值。3 .病史采集病史：了解高血压初次发病时间（年龄），血压最高水平和一般水平，伴随症状，降压药使用情况及治疗反应，尤其注意有无继发性高血压症状：个人史：了解个人生活方式，包括膳食习惯（油脂、盐摄入）和嗜好（酒精摄入量，吸烟情况），体力动量，体质量变化；女性已婚患者,注意询问月经及避孕药使用情况；既往史：了解有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、周围血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痒挛、睡眠呼

3、吸暂停综合征、肾脏疾病等病史；家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中家族史及其发病年龄；社会心理因素：r解家庭、工作、个人心理及文化程度。4 .体格检查记录年龄、性别；测量血压：老年人测坐位、立位血压：测量身高、体质量，腰围：其他必要的体检：如心率、心律、大动脉搏动及大血管杂音等。5 .实验室检查（1）常规检查：尿常规（尿白蛋白、尿糖和尿沉渣镜检）：血常规（血细胞计数和血红蛋白）：血生化：血钾、空腹血脂总胆固醇,低密度脂蛋白胆固醇1.D1.-C,高密度脂蛋白胆固醇HD1.-C,三酰甘油、空腹血糖、血肌肝、血尿酸、肝功能：心电图。（2）选择性检查：有条件的单位可做以下检查：24h动态血压监测

4、、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/肌肝、胸片、眼底、餐后血糖、血同型半胱氨酸、脉搏波传导速度等。6 .评估有无靶器官损害有以卜症状和体征者提示可能有靶器官损害，需要做进一步的相应检查。心脏：心悸、胸痛、心脏杂音、下肢水肿。脑和眼：头晕、眩晕、视力下降、感觉和运动异常。肾脏：眼睑水肿、夜尿增多、血尿、泡沫尿、腹部肿块。腰部及腹部血管性杂音。周围血管：间歇性跛行、四肢血压不对称、脉搏异常、血管杂音、足背动脉搏动减弱。7 .高血压的治疗7.1 高血压治疗的目标I）高血压治疗的基本目标是血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。我国是脑卒中高发区，治疗高血压的主要目标是预防脑卒中。2）

5、目标血压：一般高血压患者血压降至V1.40/9OmmHg；老年（265岁）高血压患者的血压降至V15090mmHg,如果能耐受，可进一步降至V14090mmHg。般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以再适当降低。3）高血压是一种以血压持续升高为特征的“心血管综合征”。在降压治疗的同时，综合干预患者所有并存的危险因素和临床疾患。4）血压达标的时间：在患者能耐受的情况下，推荐尽早使血压达标,并坚持长期达标。治疗24周评估血压是否达标，如达标，则维持治疗:如未达标,及时调整用药方案。对12级高血压,一般治疗后412周达标；若患者治疗耐受性差或高龄老年人达标时间可适当延长。7.2 高血压药物治疗的时机

6、高血压初步诊断后，均立即采取治疗性生活方式干预，启动药物治疗的时机见卜流程图。高危患者应立即启动降压药治疗；中危、低危患者11J分别随访1月和3月，多次测量血压仍2140/9OmmHg,推荐或考虑启动随证监测血压及其他立即开始随访监测血压及其他药物治疗盘险因素1月危险因素3月逡室（或家庭/动态）多次测量血压降压。诊室（或京庭/访55。多次测量血压收缩压2140和（或）箭张压A90mmHg收缩压0mmHg收缩压V140且舒张压v90EmHgI开始药物治司I继续监测II考虑药物治疗1F117.3 高血压非药物治疗（生活方式干预）高血压确诊后,所有患者均应长期坚持非药物治疗（生活方式干预）,大多数患

7、者需要长期坚持降压药治疗，前者是高血压治疗的基石，后者是血压达标的关键，二者相辅相成，缺一不可。非药物治疗包括提倡健康生活方式,消除不利于心理和身体健康的行为与习惯，达到控制高血压以及减少其他心血管疾病发病危险的目的。非药物治疗有明确的轻度降压效果，如肥胖者体质量减轻10kg,收缩压可下降520mmHg；膳食限盐（食盐V6g/d）,收缩压可下降28mmHg;规律运动和限制饮酒均可使血压下降。对于高血压患者及易患人群，不论是否已接受药物治疗，均需进行非药物治疗，并持之以恒。限盐是预防、治疗高血压重要而有效的非药物措施。内,I1.大会KMIAR逐步B.HS1UWUI内Ztf划“K1.tM.热的史H

8、WKM0少Nn逢ITB.4.BS1.DHinfttt.3 .用H代产代晒&微冬.4 .宣价宫KKR的戴ImR1.S自，马患鸟*伍.1.9占6f）比m爆和哈UVAU用员心的美划1.1.付均2.重曼Mix=。十倒页号1次A：G少毛臭a3.*nai100-SOO1d.-70Wd11Wmn次.*计MF*.5 .虎傕力甘呼/总e11FE丰区园6 .一次城篇BfM不是3UmmH*N7.4 高血压的药物治疗7.4.1 治疗原则1 ）小剂量开始：采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药。对2级以上的高血压患者，起始可以用常规剂量。2 ）尽量用长效药：为了有效地防止靶器官损害，要求每

9、天24h血压程定于目标范围内，积极推荐使用一天给药一次而药效能持续24h的长效药物。若使用中效或短效药，每天须用药23次。3 ）联合用药：为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。4 ）个体化治疗：根据患者的具体情况选用更适合该患者的降压药。7.4.2常用降压药的种类当前常用于降压的药物主要有以下5类：钙拮抗剂、ACEbARIk唯嗪类利尿药、B受体阻滞剂。以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。如有必要，还可以选择受体阻滞剂和其他降压药。根据国家

10、基本药物制度，基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续治疗的原则；降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要。5 .4.3降压药物的选择医生应根据患者的具体情况选择初始治疗和维持治疗药物。首先要掌握药物治疗的禁忌证和强适应证，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中应定期随访患者，了解降压效果和不良反应。7.4.3.1钙拮抗剂二氢哦咤类钙拮抗剂无绝对禁忌证，降压作用强，对锯脂代谢无不良影响。我国抗高血压临床试验的证据较多，均证实其可显著减少脑卒中事件：故推荐基层使用二氢噬咤类钙拮抗剂。适用于大多数类型的高血压，尤对老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定型心绞痛、冠状动脉

11、或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。可单药或与其他4类药联合应用。对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢毗碇类钙拮抗剂，少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。7.4.3.2ACEI降压作用明确，保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响；适用于12级高血压，尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可与小剂量理嗪类利尿剂或：氢毗碇类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；注意咳嗽等不良反应，偶见血管神经性水肿等不良反应。7.4.3.3ARB降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢

12、无不良影响；适用于12级高血压，尤对高血压合并左心室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也适用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者。可与小剂量曝嗪类利尿剂或二氢毗咤类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；偶见血管神经性水肿等不良反应。7.4.3.4噬嗪类利尿剂降压作用明确，小剂量嗨嗪类利尿剂适用于12级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压的基础药物之一阿。利尿剂尤对老年高血压、心力衰竭患者有益。可与ACE1.或ARB、钙拮抗剂合用。小剂量噬嗪类利尿剂基本不影响糖脂代谢。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响，要注意定期检查血

13、钾、血糖及尿酸。痛风为禁忌证。7.4.3.5受体阻滞剂降压作用明确，小剂量适用于高血压伴心肌梗死后、冠心病心绞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快（心率N80次/min）的12级高血压。对心血管高危患者的猝死有预防作用。可与二氢毗咤类钙拮抗剂合用。对哮喘及二、三度房室传导阻滞患者禁用；慎用于慢性阻塞性肺气肿、糖耐量异常者或运动员。大剂量长期使用对糖脂代谢有影响，高选择性B受体阻滞剂对糖脂代谢影响不大。注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应：不要突然停药，以免发生撤药综合征。7.4.3.6固定低剂量复方制剂为常用的一类高血压治疗药物，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性，应用时应注意其相应组成

14、成分的禁忌证和不良反应。7.4.4降压药的联合应用7.4.4.1降压药组合方案降压药组合方案如下，优先推荐以下6种组合方案。二氢毗嗡钙拮抗剂和ACE1.；：氢毗呢钙拮抗剂和ARB；ACE1.和小剂量噬嗪类利尿剂：ARB和小剂量嚷嗪类利尿剂；二氢毗咤钙拮抗剂和小剂量嚷嗪类利尿剂；二氢毗咤钙拮抗剂和小剂量B受体阻滞剂。必要时也可用其他组合，包括：受体阻滞剂、中枢作用药（如?受体激动剂：可乐定）、血管扩张剂组合。在许多病例中常需要联用34种药物。降压药组合是不同种类药物的组合，避免同种类降压药的组合。推荐3种药联合方案：二氢唯噬钙拮抗剂和ACEI或ARB和小剂量曝嗪类利尿剂。一般不主张ACE1.与ARB联合使用治疗普通高血压。7.4.4.2联合用药方式采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量；采用固定配比复方制剂，其优点是使用方便，有利于提高患者的治疗依从性。分类适应证禁忌证绝对相对钙拮抗剂老年高血压无快速型心律（二乳攻院类周围血管