上海市大型医院巡查实施方案（2024-2026年度）.docx

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1、上海市大型医院巡查实施方案（2024-2026年度）一、巡查目的全面了解公立医院在加强医院党的建设、加强行业作风建设、规范医院运营管理、规范医疗执业行为、保证医疗质量、维护人民群众健康权益等方面的做法和经脸，推动医院党风廉政建设、加强廉洁风险防控，促进公立医院高质量发展。根据医院巡查工作管理办法（试行）等工作要求,以及医院党的建设、行风建设、运行管理等相关文件精神和上一轮巡查中反映出的重点问题、短板弱项，进一步查漏补缺，完善相关措施。把巡查工作与医院评审、绩效考核、党建工作质量评价、精神文明创建等工作相结合，以查促改、查改结合，不断改进医院工作，提升医院服务能力和管理水平。二、巡查范围与安排（

2、一）巡查范围1 .原则上为全市范围内所有二、三级公立医院、妇幼保健院，不含国家卫生健康委委管医院、部队医院。社会办医院、基层医疗机构按照管理原则参照执行。2 .市卫生健康委、市中医药管理局负责三级医院、三级妇幼保健院、二级甲等综合医院和二级中医医院（含中西医结合医院）的巡查工作。各区卫生健康委负责辖区内二级乙等综合医院、二级专科医院、二级康复医院和二级妇幼保健院的巡查工作。（二）巡查安排分批次、按年度开展巡查工作。三级综合医院巡查时间原则上不少于7天，三级专科医院、康复医院、妇幼保健院和二级医院原则上不少于5天。2026年10月底前完成巡查工作。巡查总体计划如下：时间巡查对象2024-2025

3、年三级医院、妇幼保健院2025-2026年二级医院、妇幼保健院具体巡查计划另行下发。三、巡查内容根据国家卫生健康委办公厅关于印发大型医院巡查工作方案（2023-2026年度）的通知国家中医药管理局综合司关于做好中医医院巡查工作（20232026年度）的通知的要求开展巡查，主要围绕公立医院党建、行业作风建设、医院运行管理三个方面展开。巡查重点如下：（一）公立医院党建1 .围绕加强党对公立医院的全面领导，重点巡查公立医院全面执行和落实党委领导下的院长负责制相关情况。重点巡查：一是医院党委等院级党组织是否在把方向、管大局、作决策、促改革、保落实等方面发挥领导作用，建立健全党委研究决定重大问题的机制，

4、将党的领导融入医院治理全过程各方面各环节。二是是否健全完善医院党委与行政领导班子议事决策制度，建立书记、院长定期沟通和党委领导下院长负责制执行情况报告制度，并有效落实。三是是否实行集体领导和个人分工负责相结合的制度,凡属重大问题是否按照集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定的原则，由党委集体讨论、作出决定并按照分工抓好组织实施，支持院长依法依规独立负责地行使职权。四是是否将党建工作要求写入医院章程，明确党组织的设置形式、地位作用、职责权限和党务工作机构、经费保障等内容要求。2 .围绕加强干部人才队伍建设，重点巡杳公立医院党的政治建设落实情况和领导班子、干部队伍、人才队伍建设情况。重点巡查：一是

5、是否结合实际贯彻党的二十大精神和中共中央关于加强党的政治建设的意见，坚持医院领导班子理论学习中二是是否健全党支部书记选拔培养激励机制，实施党支部书记“双带头人”培育工程，党支部书记一般应当由内设机构负责人中的党员担任。三是是否建立健全把业务骨干培养成党员、把党员培养成业务骨干的“双培养”机制，注重发展医疗专家、学科带头人、优秀青年医务人员入党。四是是否推动党组织活动与业务工作有机融合、相互促进，充分发挥党支部战斗堡垒和党员先锋模范作用。五是是否全面开展公立医院基层党建述职评议考核，把党建工作成效作为年度考核和干部选拔任用的重要依据。4 .围绕加强医院文化建设、精神文明建设等，重点巡查医德医风建

6、设工作情况。重点巡查：一是是否建立党委主导、院长负责、党务行政工作机构齐抓共管的医德医风工作机制。二是是否建立完善医务人员医德考评制度，实行医德“一票否决”制，将医德表现与医务人员晋职晋级、岗位聘用、评优评先和定期考核等直接挂钩。三是是否加强正面教育，引导医务人员弘扬和践行崇高职业精神和伟大抗疫精神。四是是否开展患者及员工满意度测评工作，并根据测评结果，完善医院建设、发展和管理工作。五是是否建立保护关心爱护医务人员长效机制，切实保障医务人员合法权益。六是是否推进医院精神文明建设，落实意识形态工作责任制。七是是否健全统战工作制度，加强对医院内民主党派基层组织的政治领导，做好党外知识分子工作。全面

7、落实党的统一战线方针政策，做好统战工作。八是是否坚持党建带群建、党建带团建，充分发挥工青妇等群团组织作用。领导和支持职工代表大会依法开展工作,保障职工参与重大问题决策、行使民主监督和维护职工合法利益方面的权利。巡杳中医医院时，还要看是否坚定中医药文化自信，弘扬“大医精诚”传统医德医风医道。5 .围绕加强责任落实，重点巡交公立医院全面从严治党“四责协同”机制落实情况。重点巡查：一是是否建立党委主体责任、纪委监督责任、党委书记第一责任人责任和班子成员“一岗双责”有效协同、合力运行的管党治党责任落实机制。二是是否结合实际制定落实中央八项规定及其实施细则精神的具体措施。是否运用监督执纪“四种形态”，特

8、别是第一种形态，严明纪律红线，营造风清气正的行业氛围。三是是否加强医院纪检机构和纪检干部队伍建设，充分发挥监督职能作用。四是是否由党组织或主要负责人直接领导内部审计工作，支持内部审计立足经济监督定位，建立内部审计、纪检监察贯通协同机制，更好发挥审计监督作用。（二）行业作风建设1 .围绕行风组织建设，重点巡查行风建设管理体系与人员配备情况。重点巡查：一是是否认真贯彻落实行风建设有关文件精神，建立健全行风组织架构，明确工作职责和任务分工，配备符合工作需求的专职人员，定期研判行风工作形势，及时研究解决行风工作中的系统问题和主要任务。二是是否形成与上级行风管理部门顺畅衔接机制以及重大问题的请示汇报制度

9、，并在管理架构、经费保障、工作条件等方面形成制度性安排，确保行风工作的顺利开展。2 .围绕行风教育培训，重点巡查医务人员法律法规培训与警示教育开展情况。重点巡查：一是是否建立完善的学习教育、制约监督、调查处置机制，有针对性地开展法律法规、政策理论培训，以及社会公德、职业道德.、诚实守信教育，积极推进新时代廉洁文化建设。二是是否落实国家和地方相关廉政建设要求，认真开展自查自纠工作，严肃处理发现的典型案例，加强追踪溯源、总结分析、举一反三，通过“身边事教育身边人”进行警示教育，实现“以案促改、以案促建”。3 .围绕行风工作机制，重点巡查行风建设管理制度与长效机制的建立及落实情况。重点巡查：一是是否

10、明确责任人与责任主体，监督行风建设的有效落实，是否从思想道德机制、管理机制、制约机制入手，建立行风工作长效机制，从源头上保障行风建设的可持续推进。二是是否落实行风工作“管行业必须管行风”，将业务工作与行风工作同部署、同落实、同管理。三是是否紧盯权力集中、资金密集、资源富集的部门和领域，依托信息化手段，建立健全风险防控和内部监管体系。四是是否建立完善行风考核结果运用评价机制，将行风考核结果作为员工评优评先、职称晋升、绩效等参考依据。五是是否建立健全违法违规典型案例通报、惩戒和整改闭环机制。六是是否及时将问题线索移交有关部门，实现规纪法衔接，保证联合惩戒的实效性。4 .围绕行风热点问题，重点巡查医

11、药领域腐败问题集中整治工作（以下简称集中整治工作）、医疗机构工作人员廉洁从业九项准则（以下简称“九项准则”）、全国医疗机构及其工作人员廉洁从业行动计划20212024年（以下简称廉洁从业行动计划）落实情况。重点巡查：一是是否制定贯彻落实集中整治工作、九项准则和廉洁从业行动计划的具体办法，完善切合实际、有针对性、便于操作的规章制度，并建立长效机制。二是集中整治工作是否做到思想发动、自查自纠、线索移交、问题核查、组织处理、机制建立“六个到位”。是否加强对“关键少数”、关键岗位的监督。是否做到坚持惩前崽后、治病救人，体现严管厚爰、宽严相济，精准运用“四种形态”开展工作。三是是否加强对接受商业提成、参

12、与欺诈骗保、实施过度诊疗、违规接受捐赠、泄露患者隐私、牟利转介患者、破坏就医公平、收受患方“红包”、收受企业回扣等违反“九项准则”和廉洁从业行为的监管。四是是否建立完善覆盖重点岗位、重点人员、重点医疗行为、重要药品耗材、大型医疗设备、基础设施建设、大型修缮项目等关键节点的监测预警体系和监管机制，并做好问题处置和持续改进。五是是否贯彻落实医学科研诚信和相关行为规范，加强科研诚信监管。5 .围绕公益性保障，重点巡查公立医院服务大局、履行公立医院公益性职责和深化医改政策情况。重点巡查:二是公立医院绩效考核制度实施工作情况，改善就医感受提升患者体验主题活动落实情况，推进运营管理体系建设情况，违法违规获

13、取医保基金专项整治行动落实情况，医保飞行检杳、审计等相关工作整改情况，群众投诉举报问题处理情况，是否建立内部常态化自查自纠机制。2 .围绕医疗运行管理，重点巡查国家医疗管理政策规章制度落实情况。重点巡查：一是是否落实依法执业自我管理主体责任，规范医疗执业行为。二是是否按照医疗质量管理相关规定要求，建立健全医疗质量安全管理体系，严格规范日常诊疗行为，全面推进合理用药、合理检查、合理治疗。三是是否建立高值医用耗材使用院内点评机制和异常使用预警机制，开展对高值医用耗材用量情况监测分析，监测分析结果与绩效考核挂钩。四是是否开展短缺药品信息直报、短缺药品管理、药品使用监测工作。五是是否按照广告法医疗广告

14、管理办法等要求，加强对医务人员利用职业身份参与医药广告的制作、发布或“直播带货”等变相发布广告行为的监管。六是是否按照平安医院建设要求，加强人防、物防、技防和智慧安防建设，完善并落实接诉即办等患者投诉管理机制。七是是否贯彻落实医疗机构传染病防控责任清单。完善传染病防控工作机制，开展传染病防控工作考核，加强传染病防控科室设置和人员配置，做好传染病防控信息共享和应急管理等工作。巡查中医医院时，还要看是否持续深化“方便看中医、放心用中药”惠民便民活动。中药药事管理是否符合规定,是否积极开展个体化特色中药服务，方便人民群众用中药。是否规范使用管理中医医疗技术，保障临床应用安全，降低医疗风险。此外，中西

15、医结合医院还要看中西医协同工作开展情况。3 .围绕财务运行管理，重点巡交公立医院全面预算管理制度执行情况和内部价格行为管理情况。重点巡查：一是是否建立健全财务管理制度，财务管理体制和机构设置合理。二是是否建立健全预算管理组织体系，实行全口径、全过程、全员性、全方位的预算和绩效管理。是否按规定编制医院年度预算，严格执行预算，组织开展年度决算。是否建立全面预算分析制度，编制年度预算分析报告和财务分析报告。是否按规定对医院全面预算信息进行公开。三是是否科学合理编制绩效目标，开展有效的预算绩效监控和纠偏，客观公正开展绩效自评和整改工作。四是是否严格执行医药价格政策法规，落实医疗机构内部价格行为管理规定，建立并实施医疗服务价格调价、新增医疗服务价格项目、价格公示、医疗服务价格自查等价格管理制度。五是是否实施全成本核算，降低运行成本。是否开展符合医院实际的业财融合试点项目。六是是否明确资产管理机构及人员岗位设置，建立资产管理联动机制，规范国有资产配置、使用、处置管理。4 .围绕法治建设运行管理，重点巡查法律法规、有关规划落实情况。重点巡查强制性标准执行情况和院内法治建设工作情况：一是重点看医院“三重一大”事项合法性审查、法律顾问制度执行情况，以及基本医疗卫生与健康促进法医师法传染病防治法中医药法医疗机构管理条例医疗纠纷预防和处理条例护士条例医疗机构投诉管理办法医疗机构依法执业自