高血压的鉴别诊断.ppt

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1、高血压的鉴别诊断高血压的鉴别诊断o 原发性高血压：是指病因不明，以血压升高为主要表现的疾病，非同日三次或三次以上监测血压，均超过正常血压上限值（收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg），占所有高血压病人的95%以上，必须明确排除其它继发性因素后可成立。o 继发性高血压：指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5%。作者、报告年份作者、报告年份 Gifford1969 Berglun等1976 Rudnich等1977 Danielson等1981 Siuclair等1987例数例数 N=4339 689 665 1000 3783 原发性高血压原发性高血压 89% 94%

2、 94% 95.3% 92.1%慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 5 4 5 2.4 5.6肾血管疾病肾血管疾病 4 1 0.2 1.0 0.7主动脉缩窄主动脉缩窄 1 0.1 0.2 原发性醛固酮原发性醛固酮 0.5 0.1 0.1 0.3柯兴综合征柯兴综合征 0.2 0.2 0.1 0.1嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 0.2 0.2 0.1口服避孕药口服避孕药 0.2 0.8 1.0各种病因高血压的诊断频率各种病因高血压的诊断频率（%） Cushing综合症综合症肾实肾实质性质性多发多发性大性大动脉动脉炎炎原醛原醛症症嗜铬嗜铬细胞细胞瘤瘤肾血肾血管性管性OSAHS药物原性高血压药物原性高血压继发性高血压分

3、类OSAHS，即阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome） 继发性高血压的特征继发性高血压的特征病因肾性高血压肾性高血压肾实质病变肾实质病变肾血管病变肾血管病变肾肿瘤肾肿瘤内分泌性高血压：内分泌性高血压：原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症库欣综合征库欣综合征嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤甲状腺和甲状旁腺疾病甲状腺和甲状旁腺疾病 o 心血管病变：心血管病变：主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉缩窄主动脉缩窄多发性大动脉炎多发性大动脉炎动静脉瘘动静脉瘘完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞其他：其他：睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综

4、合征药物药物颅内疾病颅内疾病妊高征妊高征肾实质性病变肾实质性病变o 常见于慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、多囊肾和肾移植后等多种肾脏病变引起的高血压，是最常见的继发性高血压。o 常见症状：蛋白尿、血尿和贫血。肾实质性高血压病因肾实质性高血压病因o 急性和慢性肾小球肾炎o 慢性肾盂肾炎o 多囊肾、马蹄肾、肾发育不良o 肾结核、肾结石、肾肿瘤o 结缔组织疾病所致肾脏病变o 糖尿病肾病o 肾淀粉样变o 放射性肾炎o 创伤性肾损害o 泌尿道阻塞所致肾脏病变肾实质性高血压的诊断思路肾实质性高血压的诊断思路o 病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染

5、史o 检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养o B超：o 静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩o 肾活检肾血管性高血压肾血管性高血压o 单侧或栓侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。o 常由于多发性大动脉炎，肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化。 o 查体：上腹部或背部肋脊角处可闻及血管 杂音 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差者禁用肾功能较差者禁用ACEI或或ARB肾血管性高血压的临床特征肾血管性高血压的临床特征缺血性肾病缺血性肾病o 由于肾脏缺血导致的肾功能损

6、害称为缺血性肾病o 缺血性肾病常由双侧肾动脉狭窄造成o 缺血性肾病常难以与原发性高血压或原发性肾脏疾病导致的肾衰竭相鉴别, 但其鉴别极其重要缺血性肾病的临床诊断线索缺血性肾病的临床诊断线索肾血管性高血压的诊断思路肾血管性高血压的诊断思路o 血浆肾素-血管紧张素系统检查及肾素激发试验：高肾素活性, 可作为提示诊断线索，服用呋塞米40 mg并站立2小时后, 测血浆肾素活性明显升高, 达10g/ (Lh) 者高度提示肾动脉狭窄o 卡托普利肾素激发试验：患者服用25mg后，血浆肾素活性水平更趋升高, 如达12g/ (Lh) 或升高10 g/ (L h) 或升高150%以上,高度提示肾动脉狭窄o 肾脏超

7、声：一侧肾脏纵轴显著小于对侧，直径差1.5cm以上o 彩色多普勒超声肾血流显像：可测量肾动脉血流速度、阻力指数及脉冲指数, 是了解有否肾动脉狭窄的一项筛选试验。阻力指数可以用来估计预后, 阻力指数增高说明长期高血压产生的狭窄导致远端血管不可逆损害o 肾脏发射体层成像(ECT) 及卡托普利肾动态显像：患侧肾脏ECT多有同位素显像曲线平坦, 清除延缓等表现。使用ACEI后这一特征更趋明显, 多提示存在肾动脉狭窄。o 肾脏ECT还是检测肾动脉血流的优良指标, 在肾动脉狭窄治疗的评估中具有重要作用。o 如果以上检查异常, 应选择给予以下肾动脉影像学检查, 多数可以获得确诊o 肾动脉CT血管造影、肾动脉

8、磁共振成像血管造影、肾动脉造影。o 肾动脉CT和磁共振成像血管造影均有较高的敏感度和特异度, 肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准, 并且是行介入治疗、评估血管重建的主要方法。o 分侧肾静脉肾素活性（PRA）测定：评定肾动脉狭窄的功能意义，患者的PRA为健侧PRA1.5倍或以上，且健侧不高于下腔静脉血的水平原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症o 由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴钠排由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统，血管紧张素系统，属于不依赖肾素属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素过多症血管紧张素的盐

9、皮质激素过多症o 病因病因o 醛固酮瘤醛固酮瘤o 特发性醛固酮增多症特发性醛固酮增多症o 醛固酮癌醛固酮癌o 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多糖皮质激素可抑制性醛固酮增多o 迷走的分泌醛固酮组织迷走的分泌醛固酮组织原醛流行病学原醛流行病学o 患病情况患病情况o 既往认为轻到中度高血压中低于既往认为轻到中度高血压中低于1%o 目前证据显示：目前证据显示：o 1、高血压病人中原醛症约占、高血压病人中原醛症约占10%（欧美）（欧美）o 最近的大型临床研究结果为最近的大型临床研究结果为4.5%o 2、亚洲人群方面，该数字约为、亚洲人群方面，该数字约为5%（新加（新加坡）坡）o 低血钾的发生率低血钾的发生率

10、o 既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件o 新证据显示：新证据显示：o 1、仅在、仅在9%-37%原醛病人中存在低血钾原醛病人中存在低血钾o 2、血钾、血钾3.5mmol/L，在醛固酮瘤，在醛固酮瘤（APA）中占）中占50%，在特醛症（，在特醛症（IHA）中）中占占17%原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症o 临床表现临床表现 高血压高血压 神经肌肉功能障碍神经肌肉功能障碍n 阵发性肌无力和麻痹阵发性肌无力和麻痹n 阵发性手足搐搦及肌肉痉挛阵发性手足搐搦及肌肉痉挛 失钾性肾病及肾盂肾炎失钾性肾病及肾盂肾炎 心脏表现心脏表现o 基础检查：低血钾、高血钠、碱血症、尿

11、钾高基础检查：低血钾、高血钠、碱血症、尿钾高筛查人群筛查人群o 高血压病人，符合以下任一条件：高血压病人，符合以下任一条件：o 高血压高血压2级以上（级以上（SBP160或或DBP 100）o 难治性高血压，服用难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水平未能控制血压在目标水平o 自发性或利尿药诱发的低血钾自发性或利尿药诱发的低血钾o 肾上腺偶发瘤肾上腺偶发瘤o 家族史：早发高血压或脑血管意外（家族史：早发高血压或脑血管意外（40岁）；一级亲属患有原醛症岁）；一级亲属患有原醛症o 24小时尿钠钾及血、尿醛固酮测定：小时尿钠钾及血、尿醛固酮测定：o 用于证实用于

12、证实是否为醛固酮增多症是否为醛固酮增多症，24 h尿醛固酮尿醛固酮o 用冰醋酸用冰醋酸10 ml防腐防腐 o 血浆醛固酮血浆醛固酮/肾素活性比值（肾素活性比值（ARR）o 用于用于筛查筛查是否为原发性醛固酮增多症是否为原发性醛固酮增多症o 肾素血管紧张素（基础激发）试验肾素血管紧张素（基础激发）试验：n 用于用于鉴别鉴别是是原发性原发性还是还是继发性继发性醛固酮增多症醛固酮增多症o 卧立位醛固酮试验：卧立位醛固酮试验：o 用于鉴别是肾上腺用于鉴别是肾上腺腺瘤还是增生腺瘤还是增生o 肾上腺静脉采血：用于鉴别腺瘤抑或增生肾上腺静脉采血：用于鉴别腺瘤抑或增生o 血血K 25 mmol;o 血血K 2

13、0 mmol;o 当血当血K30 ARR30为阳性，敏感性约为阳性，敏感性约94%94%，特异性，特异性70%70% 由于由于ARR测定相对简单，为避免漏诊，应考虑提高敏感性为主。测定相对简单，为避免漏诊，应考虑提高敏感性为主。一切应以尽快进行确证试验为目的，即使有药物影响，也可纳入判断o 目的目的:n鉴别醛固酮增多症是原发性还是继发性鉴别醛固酮增多症是原发性还是继发性o 方法：方法：n1）5:30 am 病人起床洗漱，排空膀胱；病人起床洗漱，排空膀胱；n2）6am-8am 病人绝对卧床休息病人绝对卧床休息2小时；小时；n3）8am 抽血测肾素抽血测肾素-血管紧张素血管紧张素II、醛固酮（基础

14、）；、醛固酮（基础）；n4）8am-10am 肌注速尿肌注速尿40 mg后，病人起床站立或后，病人起床站立或行走行走2小时；小时；n5）10am 抽血测肾素抽血测肾素-血管紧张素血管紧张素II、醛固酮（激发）、醛固酮（激发）o 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素II 醛固酮醛固酮n 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症o 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素II 醛固酮醛固酮n 继发性醛固酮增多症（肾素瘤、肾血管狭窄、继发性醛固酮增多症（肾素瘤、肾血管狭窄、肾缺血性病变）肾缺血性病变） 目的：用于鉴别肾上腺腺瘤还是增生目的：用于鉴别肾上腺腺瘤还是增生 醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌，节律与垂体醛固酮瘤患者

15、醛固酮呈自主分泌，节律与垂体ACTH一致，而不受体位及肾素血管紧张素一致，而不受体位及肾素血管紧张素II的的影响影响 特醛症则对肾素血管紧张素特醛症则对肾素血管紧张素II水平的变化很敏感，水平的变化很敏感，当立位时肾脏相对缺血，肾素血管紧张素当立位时肾脏相对缺血，肾素血管紧张素II分泌分泌增加，引起醛固酮水平明显上升增加，引起醛固酮水平明显上升 第一天：卧位醛固酮测定第一天：卧位醛固酮测定1. 试验前一天晚试验前一天晚10 pm至次日中午至次日中午12 N病人需病人需要绝对卧床休息要绝对卧床休息2. 8 am抽血测醛固酮（基础）抽血测醛固酮（基础）3. 抽血后病人需绝对卧床休息抽血后病人需绝对

16、卧床休息4小时至中午小时至中午12 N4. 12 N抽血测醛固酮（基础）抽血测醛固酮（基础） 第二天：立位醛固酮测定第二天：立位醛固酮测定1. 试验前一天晚试验前一天晚10 pm至次日上午至次日上午8 am需绝对需绝对卧床休息卧床休息2. 8 am 抽血测醛固酮（对照）抽血测醛固酮（对照）3. 8am-12am 起床站立或行走起床站立或行走4小时小时4. 12 am 抽血测醛固酮（对照）抽血测醛固酮（对照） 正常人：正常人：8 am卧床至卧床至12 N，血醛固酮水平随，血醛固酮水平随ACTH分泌节律下降，立位则醛固酮水平因肾相对分泌节律下降，立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升（超过基础值的缺血而上升（超过基础值的3350%） 腺瘤患者：基础血浆醛固酮明显升高，取立位后无腺瘤患者：基础血浆醛固酮明显升高，取立位后无明显升高反而下降明显升高反而下降 增生患者：基础血浆醛固酮轻度升高，立位明显升增生患者：基础血浆醛固酮轻度升高，立位明显升高高肾上腺静脉采血（肾上腺静脉采血（AVS）o 在DSA引导下，将导管插到两侧肾上腺静脉取血，测定醛固酮水平o 患侧醛固酮增高不到健侧2倍，为双侧肾上腺增生