残疾人居家托养服务申请表、能力等级评估表、残疾人居家托养服务协议书.docx

《残疾人居家托养服务申请表、能力等级评估表、残疾人居家托养服务协议书.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《残疾人居家托养服务申请表、能力等级评估表、残疾人居家托养服务协议书.docx（16页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、掰录A资料性）残疾人居家托养旅务申请表申请人出生年月性别申请人一寸免冠照片户13类别口城镇农村申请时间常住地址身份证号码年龄（周岁）监护人与申请人关系本人手机号监护人手机号申请条件对象类别1659周岁的无业智力,精神和重度肢体残疾人：口分散供养特困人员低保家庭低保边缭家庭口支出型贫困家庭口人均可支配收入中间偏下或低收入组家庭一户多残特困职工口优抚对象重度残疾计划生育特殊家庭其他：（在所选项口内划J,可多选）经济困难认定个人承诺书本人作出郑圭承诺：1.本人所填申请表中各项内容真实有效、合法准确；2.本人已知晓虚但承诺,不实承诺的后果，如在认定过程中弄虚作保，一经核实,取消认定济格，并追回补助资金

2、.本人自愿承担虑假承诺和相关法律责任及所产生的个人征信污点等不良后果。3申请人意思表达真实.并同意将其公开,接受社会监督承诺人（签名）：残疾人能力评估结果重度（长期卧床）口生度（失智）口中度口轻度口自理残疾人能力评估机构确认评估人（签字）：评估机构（盖章）：评估时间：年月日居住地村（社区）意见符合残疾人居家托养旅务申请资质。口不符残疾人居家托养股务申请资质.原因：能、部分失转残疾人评定条件（在对应口内划J不符合经济困难家庭条件口不符合失经办人：（盖章）年月日居住地销（区/街道）初审意见口同意/O不冏意该残疾人居家托养股务申请.（在对应口内划J,选择不同意的，需说明理由）不同意理由：经办人：（盖

3、章）年月日县（市/区）残联复审意见经办人：（MM）年月日附件 申请人户口簿复印件 申请人及代办人身份证复印件 申请人申请弱质证明材料（特困分散供养、庭等证明材料） 申请人残疾人能力评估结果低保家庭、低保边缘家庭,支出型贫困家附录B（奥料性）残疾人能力等级评估表表BT评估对意基本信息内容评估基准日期年月日评估原因首次评估常故评估即时评估因对评估结果有疑问进行的复评其他姓名性别男女出生日期年月日身高an体施民族汉族口少数民族：族宗教信仰无口有公民身份号码文化程度文盲口小学初中口M中/技校/中专口大学专科及以上不详居住情况（多选）独居口与配偶居住口与子女居住口与父母居住口与兄弟姐妹居住口与其他亲属居

4、住口与非亲属关系的人居住口养老机构婚姻状况口未婚已婚口丧偶口海婚口未说明医疗费用支付方式（多选）城镇职工基本医疗保险口城乡居民基本医疗保险口自费口公务员补助经济来源（多选）口企业补充保险口公然医疗及医疗照IS对象医疗救助口大病保险退休金/养老金子女补贴口亲友奥助口国家普福型补贴口个人储蓄口其他补贴近30天内照护风徐时间跌倒无口发生过1次口发生过2次口发生过3次及以上走失口无口发生过1次口发生过2次口发生过3次及以上嚷食无口发生过1次发生过2次口发生过3次及以上自杀、自伤口无口发生过1次发生过2次口发生过3次及以上其他口无口发生过1次发生这2次口发生过3次及以上表82提供信息者及联系人所需填写内

5、容信息提供者的姓名信息提供者与残疾人的关系本人口配偶口子女其他亲属口雇佣照丽者口村（居）民委员会工作人员其他联系人姓名联系人电话表B3疾病诊断和用药情况所需埴写的内容疾病诊断（可多选）口富血压病口冠心病口糖尿我口肺炎口慢性阻塞性肺疾痛口脑出血口脑梗塞口尿路感染（30天内）帕金森综合征口慢性肾衰竭口肝硬化口消化性，贡疡口肿期口截肢（6个月内）口骨折（3个月内）痛痛口甲状腺功能减退症口白内障口音光眼口骨质疏松症口痴呆口其他精神和行为隈碍其他（请补充）用药情况（目前长期服药情况）存号药物名称服药方法用药剂量用药频率12345表B4残疾人缝康相关问筮的内容压力性损伤口无1期）皮肤完好、出现指压不会变白

6、的红印H期）皮肤真皮层扳失、暴露、出现水疱III期）全层皮肤缺失,可见脂肪肉芽组织以及边缘内卷N期）全层皮肤、组织缺失、可见肌股、肌肉,腿膜以及边缭内卷、伴随隧道潜行不可分期）全身皮肤、组织植腐肉焦痴摊盖、无法确认组织缺失程度、去除题肉焦痴才可判断揍伤程度关节活动度口无，没有影响日常生活功能是，影响日常生活功能，部位无法判断伤口情况（可多选）无口擦伤口烧烫伤口术后伤口糖原病足淡疡口血管性溃疡特殊护理情况（可多选）无口胃管尿管口气管切开口胃/肠/膀胱造瘦口无创呼吸机口透析其他疼痛感注：通过表情反应和询向来判断.口无疼痛口轻度疼痛口中度疼滞（尚可忍受的程度）口重度疼痛（无法忍受的程度）口不3道或无

7、法判断牙齿缺失情况（可多选）口无缺损口牙体缺损（如隘齿、楔状缺摸）牙列缺损：O非对位牙缺失。单恻对位牙缺失。双侧对位牙缺失牙列缺失：O上领牙缺失。下颌牙缺失。全口牙缺失义齿像IK情况（可多选）无义齿固定义齿可摘局部义齿可摘全/半口义齿吞咽困难的情形和症状（可多选）口尢口抱怨吞咽困难或吞咽时会疼痛口吃东西或喝水的时出现咳嫉或呛咳用餐后嘴中仍含若食物或留有残余食物当喝或吃流质或固体的食物时，食物会从嘴角边流失口有流口水的情况营养不良:体质指数（BMI）低于正常值口无口有注:BM1.=体重(k&)/身(In)J2.清理呼吸道无效口无有昏迷口无口有其他（请补充）表B.5残疾人能力评估内容进食:使用适当

8、的器具将食物送人口中并咽下（）分4分:独立使用器具将食物送进口中并咽下，没有呛咳3分：在他人指导或提示下完成，或独立使用辅具，没有呛咳2分:进食中需要少接型式协助，偶尔（每月一次及以上）呛咳1分:在进食中需要大量接触式协助，经常（每周一次及以上）呛咳O分完全依赖他人协助进食，或吞咽困难，或留置萤养管僮饰:指洗脸刷牙探头、刮脸、剪指（趾）甲等（）分4分:独立完成.不需要协助3分在他人指导或提示下完成2分:需要他人协助，但以自身完成为主1分主要依靠他人悔助，自身能给予配合O分完全依赖他人协助，且不靛给予配合洗澡:清洗和擦干身体()分4分独立完成，不需要协助3分在他人指导或提示下完成2分:需要他人协

9、助，但以自身完成为主1分主要依靠他人悔助，自身能给予配合。分:完全依赖他人协助，且不能给予配合穿/脱上衣:指穿/脱上身衣服、系扣,拉拉钻等()分4分独立完成，不需要他人防助3分:在他人指导或提示下完成2分:需要他人协助，但以自身完成为主1分主要依求他人协助，自身能给予配合。分:完全依赖他人协助，且不能给予配合穿/脱裤子和陡袜:指穿/脱裤子鞋袜等（）分4分独立完成，不需要他人协助3分在他人指导或提示下完成2分:需要他人协助，但以自身完成为主1分:主要依靠他人t办助，自身能给予配合。分:完全依赖他人协助，且不能给予配合小便控制:控制和排出尿液的能力()分4分可自行控制排尿，排尿次数、排尿控制均正常

10、3分：白天可自行控制排尿次数，夜间出现排尿次数增多、排尿控制较差，或自行使用尿布.尿垫等睇助用物2分:白天大部分时间可自行控制排尿，偶出现（每天1次，但每周1次）尿失禁，夜间控制撵尿较差，或他人少量协助使用尿布、尿垫等辅助用物1分白天大部分时间不镜控制排尿（每天1次.但尚非完全失控夜间出现尿失禁，或他人大量协助使用尿布尿垫等辅助用物。分:小便失禁，完全不能控制排尿，或留置导尿管大便控制:控制和排出炎便的能力()分4分可正常自行控制大便排出3分:有时出现（每周1次）便秘或大便失禁，或自行使用开塞需尿里等辅助用物2分:经常出现（每天1次，但每周1次）便秘或大便失禁，或他人少量协助使用开塞弹、原地等

11、辅助用物1分大部分时间均出现（每天次）便秘或大便失禁，但尚非完全失控，或他人大量协助使用开塞麻、床垫等辅助用物O分严重便秘或者完全大便失禁，需要依赖他人协助排便或清洁皮肤如厕:上厕所排泄大小便，并清洁身体注评估中强调排泄前解开裤子完成排泄后清洁身体、穿上裤子。()分4分独立完成，不需要他人协助3分:在他人指导或提示下完成2分:需要他人悔助，但以自身完成为主1分主要依求他人协助，自身转给予配合。分:完全依赖他人协助，且不能给予配合总计得分.表86残疾人基础运动转力评估内容床上体位转移:卧床魅身及坐起翳下()分4分独立完成,不需要他人协助3分在他人指导或提示下完成2分:需要他人协助.但以自身完成为

12、主1分:主要依靠他人悔助，自身转拾予配合O分:完全依赖他人协助.且不能给予配合床椅转移:从坐位到站位,再从站位到坐位的转换过程()分4分独立完成,不需要他人协助3分:在他人指导或提示下完成2分：需要他人协助,但以自身完成为主1分:主要依靠他人协助，自身能给予配合。分:完全依赖他人协助，且不能给予配合，平地行走:双脚交互的方式在地面行动,总是一只脚在前注包括他人辅助和使用辅助具的步行。()分4分独立平地步行50m左右,不需要协助,无摔倒风险3分:能平地步行50m左右,存在摔倒风险,需要他人监护或指导.或使用拐杖、助行器等辅助工具2分:在步行时需要他人少扶持协助1分在步行时需要他人大量扶持协助。分

13、:完全不能步行上下楼梯:双脚交替完成楼梯台阶连续的上下移动()分3分:可独立上下楼梯（连续上下10个15个台阶）.不需要协助2分在他人指导或提示下完成1分需要他人协助.但以自身完成为主0分:主要依靠他人协助，自身能给予配合；或者完全依粮他人协助，且不能给予配合总计得分：表B.7残疾人精神状态评估内容时间定向:妞道并确认时间的能力()分4分:时间猊念（年,月）清楚，日期（或星期几）可相差一天3分时间观念有些下降,年月日（或星期几）不镜全部分清（相差两天或以上）2分:时间观念较差.年月日不清楚,可SJ上半年或下半年或季节1分时间观念很差.年月日不清楚.可知上午、下午或白天、夜间。分:无时间观念空间定向:知道并确认空间的能力()分4分:能在日堆生活楚国内单独外出，如在日常居住小区内独自外出购物等3分不能单独外出,但镜准确知道自己日常生活所在地的地址信息2分:不能单独外出,但知道较多有关自己日？生活的地址信息1分:不能单独外出，但知道较少自己居住或生活所在地的地址信息。分不能单独外出,无空间观念人物定向:知道并确认人物的能力()分4分认识长期共同一起生活的人.能称呼并知道关系3分能认识大部分共同生活居住的人,能称呼或知道关系2分能认识部分日常同住的亲人或照护者等,能称呼或S3道关系等1分只认识