糖尿病的胰岛素治疗.ppt

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1、糖尿病的胰岛素治疗糖尿病的胰岛素治疗胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系 30201007 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Day胰岛素分泌和代谢胰岛素分泌和代谢基础状态基础状态: : 血糖血糖70-110mg/dl, 70-110mg/dl, 分泌分泌1u/1h1u/1h高血糖时高血糖时: : 分泌分泌5u/1h5u/1h低血糖时低血糖时 (

2、(30mg/dl ): 30mg/dl ): 停止分泌停止分泌内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%,50%-60%在肝脏代谢在肝脏代谢; ;门脉血胰岛素是外周动脉的门脉血胰岛素是外周动脉的2-32-3倍倍, ,静脉的静脉的3-43-4倍倍; ;半衰期半衰期: : 内源胰岛素内源胰岛素5min, 5min, 静脉注射外源胰岛素静脉注射外源胰岛素20min20minC-P : 5% C-P : 5% 在肝脏代谢在肝脏代谢; ;C-PC-P半衰期半衰期 : 11.1 min; : 11.1 min; C-P C-P 外周血浓度是胰岛素的外周血浓度是胰岛素的5 5倍倍Adapted

3、 from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258 细胞功能细胞功能(%)(%)诊断后年数诊断后年数UKPDS-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6100806040200胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2 2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理 胰岛素胰岛素 敏感性敏感性胰岛素胰岛素分泌分泌大血管病变大血管病变 30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10%100% 100% 2 2型型 糖尿病糖尿病 糖耐量低减糖耐量低减 血糖代谢受损血糖代谢受损 正常糖代谢正常糖代谢 2型糖尿病的

4、发生（经瑞典型糖尿病的发生（经瑞典S. Karger AG和和Basel的同意，引自的同意，引自Groop L.C的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：Leslie RDG等，于等，于1997年编著的年编著的糖尿病发病的分子机制糖尿病发病的分子机制一书的第一书的第22章，章，131156页。）页。）UKPDS: 2UKPDS: 2型糖尿病单一药物疗效型糖尿病单一药物疗效单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍( (肥胖肥胖) )HbAHbA1c1c控制在控制在8%8%以下病例以下病例 3 3年年 半数

5、半数 6 6年年 35-38%35-38% 9 9年年 16-21%16-21%结论结论： 单一单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对 强化强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要2 2型糖尿病合理治疗方法型糖尿病合理治疗方法Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000病人教育病人教育饮食控制饮食控制锻炼锻炼二甲双胍二甲双胍噻唑烷二酮噻唑烷二酮磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素80 120 160 200空腹血糖空腹血糖 (mg/dl)100806040200OGTT时平均时平均胰岛素

6、水平胰岛素水平(mU/l)胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 补充治疗的适应症补充治疗的适应症 补充治疗的方法补充治疗的方法胰岛素补充治疗的适应症胰岛素补充治疗的适应症l 对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者然未达标的患者l 口服降糖药治疗继发失效口服降糖药治疗继发失效- -胰岛素联合治疗胰岛素联合治疗l 对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗空腹高血糖的原因空腹高血糖的原因药物作用在夜间减弱药物作用在夜间减弱 “黎明黎明”现象：现象： SomogyiSomogyi现象现象：新诊断糖尿病人群新诊断糖尿

7、病人群的空腹血糖和的空腹血糖和2 2小时血糖的关系小时血糖的关系 n=3448n=3448- 空腹血糖空腹血糖/n 2/n 2小时血糖小时血糖 Homa_irHoma_ir Homa_bcHoma_bc 126-139/1806 205.7/62.2 3.9 29.1 126-139/1806 205.7/62.2 3.9 29.1 140-159/498 235.0/63.6 4.9 29.3140-159/498 235.0/63.6 4.9 29.3 160-179/297 266.1/70.5 5.1 22.8160-179/297 266.1/70.5 5.1 22.8 180-19

8、9/192 292.3/80.3 6.2 21.7180-199/192 292.3/80.3 6.2 21.7 200-219/158 307.2/76.0 6.5 18.4200-219/158 307.2/76.0 6.5 18.4 =220/323 361.0/86.9 8.1 12.3=220/323 361.0/86.9 8.1 12.3 - Homa_irHoma_ir=FBG=FBG* *Fins/22.5Fins/22.5 Homa_bcHoma_bc=Fins=Fins* *20/FBG-3.520/FBG-3.5非糖尿病人群的非糖尿病人群的空腹血糖和空腹血糖和2 2小时血

9、糖的关系小时血糖的关系 n=1203n=1203 空腹血糖空腹血糖/n 2/n 2小时血糖小时血糖 Homa_irHoma_ir Homa_bcHoma_bc 80/1594 99.9/27.8 1.7 46.480/1594 99.9/27.8 1.7 46.4 80-99/5318 112.8/28.3 2.2 35.0 80-99/5318 112.8/28.3 2.2 35.0 100-125/5126 128.5/30.2 2.9 31.3100-125/5126 128.5/30.2 2.9 31.3 Homa_irHoma_ir=FBG=FBG* *Fins/22.5Fins/2

10、2.5 Homa_bcHoma_bc=Fins=Fins* *20/FBG-3.520/FBG-3.5 BG2h=20.0+0.34BG2h=20.0+0.34* *age +0.76age +0.76* *FBG +6.23FBG +6.23* *sex sex R=0.16R=0.16提示提示 空腹血糖与空腹血糖与2 2小时血糖具有较好的相关性，在总体小时血糖具有较好的相关性，在总体人群内相关性好。人群内相关性好。 在空腹血糖水平显著升高后，例如在空腹血糖水平显著升高后，例如160160、200200或或250250mg/dlmg/dl以上时这种相关性逐渐减弱，空腹血糖与以上时这种相关性逐

11、渐减弱，空腹血糖与负荷后血糖的影响因素发生了变化。负荷后血糖的影响因素发生了变化。 方程的截距升高明显方程的截距升高明显年龄的影响越来越小年龄的影响越来越小B B细胞的功能更差细胞的功能更差胰岛素抵抗程度更重胰岛素抵抗程度更重需要使用胰岛素患者的需要使用胰岛素患者的血糖特点血糖特点 无论无论1 1型、型、2 2型糖尿病，型糖尿病， 都是都是HbA1cHbA1c较高的患者较高的患者 当当HbA1cHbA1c较高时，空腹血糖的较高时，空腹血糖的 影响更大影响更大, ,B B细胞功能进一步下降细胞功能进一步下降餐后血糖和空腹血糖对日常高血糖的影响不同餐后血糖和空腹血糖对日常高血糖的影响不同(13)

12、Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 26: 881-885, 2003. 黑色黑色: 空腹血糖的贡献率空腹血糖的贡献率(%)白色白色: 餐后血糖的贡献率餐后血糖的贡献率(%)50% 线线结论 控制餐后血糖与控制空腹血糖同等重要控制餐后血糖与控制空腹血糖同等重要 当患者由轻

13、当患者由轻, ,中度高血糖逐步发展为严重中度高血糖逐步发展为严重高血糖时高血糖时, , 空腹高血糖及餐后高血糖对日常空腹高血糖及餐后高血糖对日常高血糖的影响也在逐步变化高血糖的影响也在逐步变化. . 轻、中度高血糖的糖尿病人的日常高血糖轻、中度高血糖的糖尿病人的日常高血糖, , 以餐后高血糖的影响为主以餐后高血糖的影响为主, ,随着病情的加重随着病情的加重, ,空腹高血糖对日常高血糖的影响也增大了空腹高血糖对日常高血糖的影响也增大了. . 降低空腹血糖的措施降低空腹血糖的措施 除外低血糖反应除外低血糖反应 增加夜间药物的作用增加夜间药物的作用 减少晚餐中过多的脂肪摄入减少晚餐中过多的脂肪摄入增

14、加夜间药物的作用增加夜间药物的作用基础胰岛素治疗是很好基础胰岛素治疗是很好的选择的选择联合胰岛素治疗联合胰岛素治疗-2-2型糖尿病治疗指南型糖尿病治疗指南继续使用口服降糖药物继续使用口服降糖药物晚晚1010点后使用中效或长效胰岛素点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为初始剂量为0.2 0.2 units/kgunits/kg监测血糖监测血糖3 3日后调整剂量，每次调整量在日后调整剂量，每次调整量在2-4 2-4 unitsunits空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-8 4-8 mmolmmol/L(/L(个体化个体化) )治疗达标要求治疗达标要求 HbA1c7% HbA1c11.1mmol/l11.

15、1mmol/l即应该开始胰岛素治疗即应该开始胰岛素治疗应激性高血糖应激性高血糖禁食状态禁食状态 静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰岛素岛素 起始剂量起始剂量0.1 IU/Kg/h0.1 IU/Kg/h，每小时监测血，每小时监测血糖，如果糖，如果1 1小时内血糖无变化，下一小小时内血糖无变化，下一小时的胰岛素剂量倍增时的胰岛素剂量倍增 血糖控制目标：血糖控制目标：7 71010（mmol/lmmol/l） 注意注意 高血糖状态下机体对胰岛素往往不高血糖状态下机体对胰岛素往往不敏感，初始胰岛素需要量较大敏感，初始胰岛素需要量较大 一旦血糖降低到一旦血糖降低到10m

16、mol/l10mmol/l左右，机左右，机体的胰岛素敏感型会突然增加（消体的胰岛素敏感型会突然增加（消除了高糖毒性），此时需要密切监除了高糖毒性），此时需要密切监测血糖，胰岛素输注量可能需要快测血糖，胰岛素输注量可能需要快速下降速下降应激状态应激状态可进餐可进餐 胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗三餐前立即注射速效胰岛素类似物三餐前立即注射速效胰岛素类似物+ + 睡前睡前NPHNPH或三餐前或三餐前3030分钟注射短效人胰岛素分钟注射短效人胰岛素+ + 睡前睡前NPHNPH 小结小结 在糖尿病人群中，一旦空腹血糖升在糖尿病人群中，一旦空腹血糖升高明显，负荷后高明显，负荷后2 2小时血糖即升高更小时血糖即升高更高。高。 如果不降低空腹血糖，仅用口服药如果不降低空腹血糖，仅用口服药治疗，即使餐后血糖下降，也只能治疗，即使餐后血糖下降，也只能降到餐前水平。降到餐前水平。 基础胰岛素治疗是降低空腹血糖的基础胰岛素治疗是降低空腹血糖的安全有效的方法。安全有效的方法。老年老年2 2型糖尿病患者应开始胰岛素治疗型糖尿病患者应开始胰岛素治疗误误 区区患者患者1.胰岛素治疗意味着治疗失败，是一种惩罚胰岛素治疗