糖尿病急性并发症.ppt

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1、 糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗综合征 乳酸酸中毒糖尿病低血糖症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒概念概念糖尿病酮症酸中毒是由各种原因导致的胰岛素急性和严重缺乏引起的以葡萄糖和酮体升高，代谢性酸中毒为主要表现的糖尿病的危重急症。发病机理发病机理糖尿病代谢紊乱脂肪动员和分解乙酰乙酸羟丁酸丙酮肝外组织的氧化能力酮血症 + 酮尿代谢性酸中毒酮体酮症临床表现临床表现症状体征 多尿 体重下降 乏力 恶心、呕吐 下肢痉挛 视物模糊 腹痛 脱水：皮肤弹性差、眼球下陷 深大呼吸 烂苹果味(丙酮) 血压下降 心律失常 低体温 嗜睡以至昏迷实验室检查实验室

2、检查尿糖、尿酮体强阳性。血酮体升高，多在4.8mmolL(50mgdl)以上。血糖升高，多为16.733.3mmolL(300600mg/dl) 。pH7.35 ，CO2结合力降低。诊断要点诊断要点 病史: 1. 既往有或无糖尿病病史。 2. 糖尿病患者有急性感染、食欲改变时药物使用不当等诱因。 临床表现：呼吸深大，酮味等。 生化检查: 高血糖，高酮体血症，酸中毒。 治疗原则治疗原则糖尿病酮症酸中毒是糖尿病急性并发症，一旦发生应积极治疗。胰岛素补液补钾纠酸治疗诱因补液补液 口服补液吸收较差，通常采用早期、迅速的静脉补液措施。 补液速度：先快后慢，个体化原则。 补液种类：通常使用0.9%氯化钠。

3、 补液总量：可按原体重的10%估计。 补液时最好用心电监护。时间时间(h)液体量液体量(ml)0.50.5126-241000500500500300-500补液速度安排参考胰岛素胰岛素 短效胰岛素 小剂量：0.1U/kg/h 用法：持续静脉滴注，血糖下降速度每小时3-6mmol/L 。 如果不能静脉滴注胰岛素，可予15U20U短效胰岛素做为负荷量，继而每小时追加4U6U。血糖达到11.1mmoL/L，减少胰岛素输入量至0.020.05U/kg/h，静脉补液中加入葡萄糖。维持血糖处于8.311.1mmol/L，血酮0.3 mmoL/L。DKA缓解，患者可进食，开始常规皮下注射胰岛素方案。若患者

4、无法进食，推荐持续静脉胰岛素注射及补液治疗。DKA缓解标准：血糖11.1 mmoL/L，血酮7.3，阴离子间隙12 mmoL/L。纠正电解质、酸碱平衡失调纠正电解质、酸碱平衡失调 补钾为防止发生低钾血症，在血钾40 ml/h)时，应开始补钾。一般在每升输入溶液中加氯化钾1.53.0 g，以保证血钾在正常水平。若发现血钾3.3 mmolL，应优先进行补钾治疗。 纠正酸中毒 pH7.0。每2h测定1次静脉血pH，直至其维持7.0。如果需要，每2h重复进行1次。 pH6.9无需进行碳酸氢盐治疗 pH 6.97.1的DKA患者，未能证实碳酸氢盐治疗对病残率及病死率有显著影响，碳酸氢盐治疗对改善心脏和神

5、经系统功能、降低血糖及缓解酮症酸中毒并无优势，相反还会发生如低钾血症、组织摄氧量减少和中枢神经系统酸中毒等不利影响。处理诱因和防治并发症处理诱因和防治并发症控制感染心力衰竭低血钾病例病例1现病史现病史患者女性， 76岁，主因“发热3天、意识模糊半小时”急诊入院。 3天前患者出现发热，呕吐胃内容物多次，未进行诊治，自服止吐药明显改善，今日起出现意识模糊，患者家属急送我院。既往史既往史糖尿病史15年，平素皮下应用胰岛素治疗，近3天因食欲下降，停用胰岛素治疗。冠心病史5年，平素服用消心痛等药物治疗。 查体查体T38.5，P108次/分，R26次/分，BP110/68mmHg。患者嗜睡状态，神情淡漠，

6、呼出气闻烂苹果味，皮肤干燥、弹性差，眼窝深陷，双瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射灵敏。颈无抵抗，呼吸深快，双肺呼吸音粗，右肺闻湿罗音，HR108次/分，律齐，心音正常，腹平软，无压痛，双侧病理征阴性。化验检查化验检查 尿糖及酮体呈强阳性 血糖 30.5mmol/L 血气分析: PH 7.06，PCO223mmHg，PO2102mmHg 心电图检查正常诊断要点诊断要点1.既往有糖尿病病史，因食欲下降，停用胰岛素治疗3天。2. 临床表现 患者呼吸深快，呼气中有烂苹果味。嗜睡状态，神情淡漠，皮肤弹性差、眼球下陷，心率快等。3.实验室检查 尿糖、尿酮体强阳性，血糖升高，pH7.35。初步诊断：糖尿病

7、酮症酸中毒。其他检查结果其他检查结果 血常规：WBC29.6109/L，N89%。 肝功、血淀粉酶正常。 肾功：BUN 12.4mmol/L，Cr 126mmol/L。 血钾：5.5mmol/L； 血钠：135mmol/L。 TNI：0.02ng/ml ，心肌酶正常。 胸片：双下肺斑片影。进一步诊断进一步诊断 1、糖尿病型 糖尿病酮症酸中毒 2、肺部感染诊疗经过诊疗经过 予0.9% 生理盐水1000ml 静脉滴注。 胰岛素以0.1u/kg.h持续静滴。 复测血糖（静脉血）24.6mmol/L，调整剂量，使血糖每小时降低5mmol/L左右。 复查血气，PH：7.18，PO2 128.5mmHg

8、, PCO2 28mmHg, HCO3 - 13.1mmol/L。 左氧氟沙星0.5g 静脉滴注。 患者排尿600ml。监测血糖等指标的变化情况监测血糖等指标的变化情况入院当时入院1h入院2h入院3h血糖(mmol/L)30.524.619.815.7血PH7.067.187.3血钾(mmol/L)5.53.8(开始静脉补钾)入院7小时，血糖10.6mmol/L，换用5%GS+RI输液诊疗经过诊疗经过 患者神志恢复。 监测血糖10.8mmol/L，停用静脉胰岛素，改用皮下注射。 补液5000ml，尿量1100ml。 复查尿常规GLU 3+，PRO +， BLD +，WBC +2； KET+。

9、患者进食，继续监测血糖。诊断注意事项诊断注意事项 对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，均应考虑酮症酸中毒的可能性。 对原因不明的意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿量仍多者，应及时作有关化验以争取及早诊断，及时治疗。 注意与糖尿病其他并发症相鉴别。治疗注意事项治疗注意事项 如已有休克者，快速输液不能有效升高血压时，应用血管活性药。 对心力衰竭患者，应在中心静脉压监护下调节输液速度。 见尿补钾。 休克、严重感染、心力衰竭、肾功能衰竭是导致死亡的主要原因，注意防治。 定时监测血糖，防止低血糖发生。 出现意识障碍时，应进行鉴别，如急性脑血管病变等。高血糖高渗综合征高血糖高渗综合征概述概述 是糖尿病的严重代

10、谢紊乱所致。 本症多见于老年人，可有明确糖尿病史或无糖尿病史。 临床特点为血糖显著升高，无明显酮症与酸中毒。 早期呈糖尿病原有症状渐渐加重，进行性意识障碍。 病情进展，出现严重的脱水甚至休克和神经系统损害。 病死率达40%以上。 实验室检查实验室检查 血浆渗透压(mOsm/L) =2【Na+K+】【葡萄糖】【尿素氮】血糖33.3 mmol/L；血清碳酸氢根15mmol/L或动脉血PH7.30；血浆渗透压350或有效血浆渗透压320mOsm/L；尿糖强阳性，血酮体阴性或弱阳性。诊断要点诊断要点 有糖尿病病史或无糖尿病病史。 临床特点为严重脱水甚至休克，进行性意识障碍及神经系统体征等。 实验室检查

11、：无明显酮症与酸中毒，血糖显著升高，血浆渗透压升高。 补液胰岛素处理诱因和防治并发症糖尿病高血糖高渗综合征（昏迷）是糖尿病急性并发症，病死率高，应积极治疗。治疗原则治疗原则补液原则补液原则 液体种类：通常使用0.9%氯化钠，尤其合并休克者。 补液总量：可按原体重的10%估计。 补液速度：1. 先快后慢；2. 前4小时6小时输入补液总量的1/3；3. 应分批于2-3日内补足；4. 不宜太快太多，以免脑水肿、肺水肿的发生。 补液时最好用心电监护。补液量估算补液量估算临床指标失水量占体重补液方法血压、尿量正常2%左右口服或静脉血压尿量皮肤弹性5%左右静脉血压、尿量6%以上快速静脉补液缺水量=0.5干

12、体重（kg）【（血Na+ /140）1 】例如：缺水量=0.560(168/140-1)=30(1.2-1)=6L胰岛素胰岛素 1. 基本同酮症治疗，但用量较小，第一天用量小于 100U。 2.血糖达到16.7mmoL/L，减少胰岛素输入量至0.020.05U/kg/h，静脉补液中加入葡萄糖。维持血糖处于13.916.7mmol/L。 3.血糖下降到250mg/dl（13.9mmol/L）、血浆渗透压下降至 330mOsm/L时应停用观察。 处理诱因和并发症处理诱因和并发症休克：同休克治疗。 控制感染：根据感染部位及可能的致病菌选择抗菌药物。 纠正心力衰竭、心律失常。 肾衰竭为主要死亡原因之一

13、。 抗凝治疗：渗透压380mOsm/L时可考虑加用小剂量肝素治疗，以防止血栓并发症。纠正电解质和酸碱平衡紊乱纠正电解质和酸碱平衡紊乱 监测血钾: 同糖尿病酮症酸中毒 补碱: 当血pH低至6.9时，可给予5碳酸氢钠。病例病例2病史病史 患者，男，73岁。 “嗜睡3周，意识不清3天，加重伴发热14小时。” 患者近3周来无明确诱因出现睡眠增多，白天嗜睡，有时不认人，夜间睡眠少。自觉胸憋、无明显胸痛及呼吸困难。 入院前3天出现昏睡，伴大便失禁，曾就诊于社区医院，给予静脉点滴醒脑静等药物后回家。病史病史 14小时前家属发现患者呼之不应伴高热，就诊于外院神经科，查体及头颅CT提示新鲜脑梗塞，给予甘露醇、速

14、尿等脱水治疗。测快速血糖发现高达36.3mmol/l，为进一步诊治转来我院。 患者发病以来进食呛咳，进食水明显减少，睡眠增多，近3天未进食水，大便失禁，无尿。 高血压史30余年。查体查体 T 39.2 、 P 134次/分 、 R 24次/分、 BP 90/60mmHg 。 呼之不应，压眶反射（+），重度脱水貌，全身皮肤干燥，弹性差，皮肤有多处褥疮伴渗出。双瞳孔不等大，左3mm，右1.5mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，双肺闻及湿啰音。心界向左下扩大，心率134次/分，律齐。腹平软，全腹无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。左侧肢体肌力减弱，病理征阳性。 实验室和辅助检查实验室和辅助检查项目项目

15、结果结果血常规WBC 14400/mm3，N 93.8%，L 6.2%。RBC 545万/ mm3 ，HB 17.6 g/L, PLT 13.3万/ mm3 。HCT 48%。肝功AST 104U/L，ALT 66U/L ，T-Bil 18umol/l ，TP 39g/L，ALB 19 g/L。肾功BUN 35.9mmol/l ，Cr 282umoml/l。血糖Glu 36.3mmol/L。电解质Na 172mmol/L，K 5.9mmol/L，CL 130mmol/L。心肌酶CK637u/L 、CK-MB 86 u/L 、 LDH1120u/L、HBDH487u/L 、TNI 1.2ng/m

16、l 。心电图V1-5 呈现VS 型伴 ST段弓背向上抬高0.4mv，并有动态变化。胸片双肺炎症。入院诊断入院诊断（1） 2型糖尿病 高渗性高血糖昏迷（2）急性脑梗塞（3）急性心肌梗死（4）肾功能不全原因待查： 肾前性？肾实质性？（5）褥疮合并感染（6）低蛋白血症（7）肺炎（8）高血压病期补液补液 体内大量失水，经过计算患者体内失水量达7980毫升。 采取经静脉及胃管内灌入白开水的方法分3天补给（补液量按失水量加尿量的总和），共补液12000毫升。 第一天补液4500毫升（胃管内灌入白开水2500毫升，生理盐水2000毫升），前3小时内2000毫升； 第二天补液4200毫升（胃管内灌入白开水2500毫升，生理盐水及5%葡萄糖1700毫升）； 第三天补液3300毫升（胃管内灌入白开水2000毫升，生理盐水及5%葡萄糖1300毫升）。补充胰岛素补充胰岛素 开始胰岛素经静脉（0.1U/Kg/h）给予，血糖降低速度为3-6 mmol/L/h。 第一天静脉共用胰岛素44U，经过20小时后血糖稳定10 mmol/L 左右。 开始进食并加用皮下短效胰岛素，最后完全用皮下胰岛素控制血糖。 经过补液及血糖