病案质量控制.ppt

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1、l有份病案，病人第一次住院有份病案，病人第一次住院2525天血型化验报告单报告是天血型化验报告单报告是“A”A”型型、RhRh阳性。时隔阳性。时隔7878天病人同年第二次入院，血型化验报告单报告天病人同年第二次入院，血型化验报告单报告血型是血型是“O”O”型、型、RhRh阳性。当病人出院后病历回收到病案室进行阳性。当病人出院后病历回收到病案室进行终末质控时，发现首页填写的血型前后两次住院出现明显错误，终末质控时，发现首页填写的血型前后两次住院出现明显错误，核对报告单是检验室发的报告单前后两次血型报告不相同。当病核对报告单是检验室发的报告单前后两次血型报告不相同。当病案质控人员询问经管医生，医生

2、说：当时病人没有输血，故未去案质控人员询问经管医生，医生说：当时病人没有输血，故未去查阅第一次住院的血型。询问检验人员，检验员解释说：检验杂查阅第一次住院的血型。询问检验人员，检验员解释说：检验杂志上有过报道，极少数人员血型可产生变异的现象（特别是化疗志上有过报道，极少数人员血型可产生变异的现象（特别是化疗后的病人）。后经报告给院领导，院领导说：唯一考证的办法是后的病人）。后经报告给院领导，院领导说：唯一考证的办法是联系病人返院重查血型，但病人是远在几百里路的农村，无法联联系病人返院重查血型，但病人是远在几百里路的农村，无法联系上，结果无法考证。系上，结果无法考证。l有份胃溃疡的病历，医生书写

3、的现病史记录上腹部隐痛有份胃溃疡的病历，医生书写的现病史记录上腹部隐痛7 7天，天，进食后加剧进食后加剧2 2天，大便天，大便2 2天未解，无黑便史；护理记录中记录解黑天未解，无黑便史；护理记录中记录解黑便便3 3天，每天一次而入院。病人入院第二天实验室检查大便，报天，每天一次而入院。病人入院第二天实验室检查大便，报告潜血试验（告潜血试验（），当病案质控医生发现病历记录中医、护人员），当病案质控医生发现病历记录中医、护人员记录内容各不相同，找经管医生和护士询问记录为什么产生矛盾记录内容各不相同，找经管医生和护士询问记录为什么产生矛盾时，各说各的理由，但病人已出院无法核对。经找科主任和护士时，各

4、说各的理由，但病人已出院无法核对。经找科主任和护士长协商此记录应以谁的记录为准进行修正，最后护士长表态，有长协商此记录应以谁的记录为准进行修正，最后护士长表态，有可能是年轻护士问症缺乏经验而出现失误，故产生错误记录并责可能是年轻护士问症缺乏经验而出现失误，故产生错误记录并责令其修正。令其修正。l第一节第一节 有关概念有关概念 l第二节第二节 病案书写规范与要求病案书写规范与要求 l第三节第三节 病案质量监控病案质量监控l一、有关概念一、有关概念l1.1.病案质量病案质量 指病案在形成过程中的指病案在形成过程中的各项内容、形式各项内容、形式符合标准、规则和要求，符合标准、规则和要求，以与医疗过程

5、和医疗质量相一致的程度以与医疗过程和医疗质量相一致的程度 l2.2.病案质量控制病案质量控制 通过建立指标体系，检查是否达到设定的标准，是医疗质量监控通过建立指标体系，检查是否达到设定的标准，是医疗质量监控的重要内容的重要内容 目的：提高病案的服务质量，提高病案的法律证据质量目的：提高病案的服务质量，提高病案的法律证据质量包括包括 病案管理质量控制：反映医院管理水平和病案管理水平病案管理质量控制：反映医院管理水平和病案管理水平 病案内容质量控制病案内容质量控制：反映医务人员素质、医疗水平及服务水平：反映医务人员素质、医疗水平及服务水平 l二、二、重要性与必要性重要性与必要性 提高医疗质量，保障

6、医疗水平提高医疗质量，保障医疗水平 法律、法规的要求法律、法规的要求 基本医疗保险、商业保险的要求基本医疗保险、商业保险的要求l三、影响病案质量管理的因素三、影响病案质量管理的因素 不重视病案书写质量不重视病案书写质量 没有建立病案质量标准没有建立病案质量标准 规章制度不健全、不落实规章制度不健全、不落实 医务人员业务素质差，病案书写不规范医务人员业务素质差，病案书写不规范l四、病案质量监控系统四、病案质量监控系统 1.1.病案质量监控的组织与管理病案质量监控的组织与管理 2.2.病案质量监控的方法病案质量监控的方法环节质量控制环节质量控制终末质量控制终末质量控制反馈与奖励反馈与奖励l五、病案

7、质量管理程序五、病案质量管理程序病案书写病案内容病案资料规则格式要求记录病史体查诊断治疗分析.规格纸质式样标识l一、病案内容质量监控一、病案内容质量监控按照一定的标准，从病案记录的按照一定的标准，从病案记录的及时性、完整性、准确性、及时性、完整性、准确性、合法性合法性等方面检查病案的基本质量。等方面检查病案的基本质量。包括包括 外在质量检查外在质量检查 内涵质量检查内涵质量检查病案内容质量控制的基本点病案内容质量控制的基本点 首页及表格记录的填写部分首页及表格记录的填写部分 入院记录部分入院记录部分 手术记录部分手术记录部分 出院记录部分出院记录部分 病历书写部分病历书写部分 病案质量的内涵质

8、控点病案质量的内涵质控点 l病案内容质量常见缺陷病案内容质量常见缺陷 遗漏某项记录；字迹潦草、辩识困难遗漏某项记录；字迹潦草、辩识困难 遗漏签名；代其他医师签名遗漏签名；代其他医师签名 没有按时记录没有按时记录 化验检查报告没有归入病案化验检查报告没有归入病案 病历记录有刀刮、涂抹等掩盖字迹的做法病历记录有刀刮、涂抹等掩盖字迹的做法 有操作或检查化验报告而病历没有记录有操作或检查化验报告而病历没有记录 病历记录自相矛盾病历记录自相矛盾 l二、病案管理质量监控二、病案管理质量监控1.1.影响病案管理质量的因素影响病案管理质量的因素 各级领导各级领导对病案管理事业的重视程度是病案管理质量的重要保障

9、对病案管理事业的重视程度是病案管理质量的重要保障医、护、技人员医、护、技人员对病案资料的重视程度是病案管理工作的基础对病案资料的重视程度是病案管理工作的基础 病案管理人员病案管理人员的整体素质是病案管理质量的关键的整体素质是病案管理质量的关键现代化管理设备现代化管理设备是病案管理质量的基本手段是病案管理质量的基本手段严格的工作程序和严密的组织及健全的规章制度严格的工作程序和严密的组织及健全的规章制度是病案管理质量的是病案管理质量的保证保证 2.2.病案管理质量的控制标准病案管理质量的控制标准病案管理系统与制度病案管理系统与制度挂号室挂号室门诊病案门诊病案住院病案住院病案统计统计 l三、病案评级

10、标准和评级方法三、病案评级标准和评级方法1.1.病案质量级别病案质量级别 甲级：甲级：9090分分 乙级乙级: 75: 7589.989.9分分 丙级：丙级：7575分分2.2.有下列情况之一者，即为丙级病案有下列情况之一者，即为丙级病案 无入院记录无入院记录 无出院（死亡）记录无出院（死亡）记录 无病程记录无病程记录 无手术记录或麻醉记录无手术记录或麻醉记录 危重患者抢救无上级医师查房记录危重患者抢救无上级医师查房记录 手术、特殊检查、治疗等无病人及家属签名。手术、特殊检查、治疗等无病人及家属签名。3.3.住院病案质量评定标准住院病案质量评定标准l医院评审概念医院评审概念 由同行制定标准，应

11、用到参与评审的医疗机构，以保证该机构能完由同行制定标准，应用到参与评审的医疗机构，以保证该机构能完成符合服务对象的利益和要求的任务。成符合服务对象的利益和要求的任务。 目的：保证医疗服务质量、最佳地配置卫生资源目的：保证医疗服务质量、最佳地配置卫生资源 l我国于我国于19891989年年1111月月2929日实施日实施医院分级管理办法医院分级管理办法 一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院服务的基层医院、卫生院 二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、二级医院：是向多个社区提供

12、综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院科研任务的地区性医院 三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。等教育、科研任务的区域性以上的医院。经过评审，按照经过评审，按照医院分级管理标准医院分级管理标准确定为甲，乙、丙三等确定为甲，乙、丙三等其中三级医院增设其中三级医院增设特等特等，因此医院共分，因此医院共分三级十等三级十等 l医院评审对医院评审对病案管理和病案书写质量病案管理和病案书写质量的评估的评估l又称戴明环，是一个持续改进模型，又称戴明环，是一个持续改进模型， 它它包

13、括持续改进与不断学习的四个循环反包括持续改进与不断学习的四个循环反复的步骤，复的步骤， 即计划（即计划（Plan）、执行（）、执行（Do）、检查（）、检查（Check/Study）、处理（）、处理（Act）。）。 l1 1、大环带小环。如果把整个企业的工作作为一个大的戴明循环，那么各个部门、大环带小环。如果把整个企业的工作作为一个大的戴明循环，那么各个部门、小组还有各自小的戴明循环，就像一个行星轮系一样，大环带动小环，一级带、小组还有各自小的戴明循环，就像一个行星轮系一样，大环带动小环，一级带一级，有机地构成一个运转的体系。一级，有机地构成一个运转的体系。 l2 2、阶梯式上升。戴明循环不是在

14、同一水平上循环，每循环一次，就解决一部分、阶梯式上升。戴明循环不是在同一水平上循环，每循环一次，就解决一部分问题，取得一部分成果，工作就前进一步，水平就提高一步。到了下一次循环，问题，取得一部分成果，工作就前进一步，水平就提高一步。到了下一次循环，又有了新的目标和内容，更上一层楼。又有了新的目标和内容，更上一层楼。l3 3、科学管理方法的综合应用。戴明循环应用以、科学管理方法的综合应用。戴明循环应用以QCQC七种工具为主的统计处理方法七种工具为主的统计处理方法以及工业工程（以及工业工程（IEIE）中工作研究的方法，作为进行工作和发现、解决问题的工具）中工作研究的方法，作为进行工作和发现、解决问题的工具。l病案质量控制的重要性与必要性体现在哪些方面？病案质量控制的重要性与必要性体现在哪些方面？l病案内容质量控制控制的基本点有哪些？病案内容质量控制控制的基本点有哪些？l病案质量级别是如何划分的？病案质量级别是如何划分的？l设计病案管理的设计病案管理的PDCAPDCA流程，撰写一份短的流程，撰写一份短的reportreport