病例讨论高血压.ppt

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1、难治性高血压难治性高血压v患者男性,42岁,因发现血压升高5年就诊。患者5年前体检时发现血压升高,曾达180/110 mmHg以上。外院诊断“高血压病”,予12种降压药后血压控制可达标。近2年服多种降压药(含利尿剂),血压仍常于140/90160/100 mmHg波动,伴头晕,颈项板紧,夜尿23次。无浮肿、血尿、泡沫尿,无阵发性心悸,无体重减轻。入院前2周改服缓释维拉帕米0.24 g/次,每日1次,特拉唑嗪2 mg/次,每晚1次。患者不吸烟,少量饮酒。患者祖父有高血压病史。否认糖尿病、冠心病家族史。v 入院查体 脉搏 78次/分,血压 162/98 mmHg, 双上肢血压对称。身高176 cm

2、,体重76 kg,体质指数(BMI)24.5 kg/m2,腰围84 cm。无满月脸、水牛背。甲状腺不大,颈部血管杂音未闻及。心率78次/分,心律齐,心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。肝脾肋下未触及,腹部未闻及血管杂音。足背动脉搏动存在且对称。 v诊治过程 患者为中年男性,有高血压家族史,起病相对缓慢,血压呈中、重度升高,近2年应用多种降压药血压控制不达标,属难治性高血压。诊断上需考虑原发性高血压、肾实质性高血压、肾血管性高血压、Cushing综合征、原发性醛固酮增多症(原醛)等多种可能性。在现有病史和体征基础上,要结合实验室及辅助检查结果,进行诊断和鉴别诊断。 v实验室检查 血、尿常规正常。肝、

3、肾功能正常,血肌酐81 mol/L,肾小球滤过率(GFR)113 ml/min。血钠143 mmol/L,血钾3.51 mmol/L(多次均3.5 mmol/L);尿钠184.2 mmol/L,尿钾53.38 mmol/L(尿量2000 ml/24h)。尿可滴定酸正常。尿蛋白定量58 mg/24h。尿沉渣计数正常。尿儿茶酚胺(高效液相法):肾上腺素10.6 g/24h,去甲肾上腺素59.4 g/24h,多巴胺410.9 g/24h,结果正常。尿皮质醇60.6 pg/ml,血皮质醇正常,昼夜节律存在。原醛筛选试验:血浆醛固酮(ALDO)231.7 pg/ml,血浆肾素活性(PRA)0.18 ng

4、/(mlh)(均立位并排除药物干扰后),血浆醛固酮/血浆肾素活性比值(ARR)1287。 v辅助检查 肾脏B超:左肾102 mm45 mm,右肾98 mm40 mm,双肾上腺未见异常。肾上腺CT:左肾上腺增粗(图1)。动态血压监测(ABPM):血压中度升高,昼夜节律消失。肾图及肾血流:双侧肾图显像正常,左肾有效血浆流量280 ml/min,右肾有效血浆流量256 ml/min。v结合实验室及辅助检查,可对几种常见高血压进行鉴别诊断:肾实质性高血压:本病例虽有顽固性高血压及微量蛋白尿,但无肾脏病史,尿检无大量蛋白尿、血尿及明显的肾功能损害。其微量蛋白尿可能为高血压控制不佳引起的小动脉肾硬化所致,

5、故基本可以排除肾性高血压。肾血管性高血压:患者为中年男性,高血压病史5年,虽近2年血压控制不佳,但双侧肾脏大小正常,肾图及肾有效血浆流量正常对称,肾功能无异常,且患者不属于三种主要类型(先天性、大动脉炎、动脉粥样硬化)肾血管性高血压易发人群,因此亦可排除。Cushing综合征:患者为男性,除高血压外,无皮质醇增多症的临床或亚临床表现,尿皮质醇不高,血皮质醇昼夜节律存在,故可排除。原发性高血压:本患者为原发性高血压的易发年龄,病程进展缓慢,有高血压家族史,但其诊断成立的前提是排除继发性高血压。v 患者属顽固性高血压,已出现早期肾脏损害(微量蛋白尿),血钾正常偏低,高尿钾,ARR大于240,肾上腺

6、无原醛典型的超声、影像学证据。因此,初步诊断为原醛,但不典型,有必要进行原醛的系统排查,进一步进行确诊试验和分型、定位检查。 v 入院后,患者进行高钠加氟氢可的松抑制试验(FST),即停用所有影响检查结果的药物2周(利尿药4周)以上,予氟氢可的松0.1 mg,q6h,共4天,同时予高钠饮食,使尿钠达3 mmol/kg,适度补钾,使血钾达4.0 mmol/L。结果显示,血浆醛固酮60 pg/ml,PRA1 ng/(mlh),试验阳性。FST结果提示原醛诊断成立。 v 进一步行肾上腺静脉取血(AVS)定位、分型诊断。采用皮质醇浓度进行校正后,右肾上腺静脉与外周静脉醛固酮比值1,而左肾上腺静脉与外周

7、血醛固酮比为4.1,呈高分泌状态,提示左肾上腺腺瘤。因此,建议患者行手术治疗。 v 患者行左肾上腺切除术,病理报告为肾上腺皮质腺瘤。术后停服降压药,并每月随访至今,血压维持在120/80 mmHg,血钾4.2 mmol/L,ALDO为94 pg/ml,PRA为0.6 ng/(mlh)。 综合患者的临床表现,手术前后的血压、血钾、血浆醛固酮等变化,以及病理学诊断,该病例原发性醛固酮增多症诊断明确。确定诊断:原发性醛固酮增多症,左肾上腺皮质腺瘤讨论 v原发性醛固酮增多症是一种继发性高血压症,主要由于肾上腺皮质腺瘤或肾上腺皮质增生分泌醛固酮过多所致。原醛的主要诊断步骤包括筛选试验、确诊试验以及分型、

8、定位检查。 原醛的筛选试验是立位ARR测定。与以往高血压、低血钾、高醛固酮、低PRA的临床筛选方法相比较,该方法具有更理想的敏感性及特异性。但是,高血压患者数量多,原发性高血压患者占90%以上,原醛筛选应该有所选择地进行。一般认为对具有以下表现者宜进行原醛筛选检查: 难治性高血压;高血压伴自发或诱发性低血钾;有早发高血压或心血管事件家族史;肾上腺意外瘤等。立位ARR易受药物、钠盐量、血钾水平、合并症以及实验方法等因素的影响,应注意减少和避免这些因素的干扰。另外,各实验室应确立自己的ARR切点 v高钠FST是原醛的确诊手段,已被欧洲高血压指南列为诊断标准之一。我们采用高钠FST替代以往的立位加速

9、尿试验,其主要原因是后者在临床应用中具有很大的缺陷。从原理上看,原醛是肾上腺自主分泌醛固酮增多,进而抑制PRA。然而,临床上有相当比例的原醛,尤其是肾上腺腺瘤增生时,PRA抑制不完全,在这些病例中,如果仍采用立位加速尿激发试验,势必增加假阴性。因此,高钠FST特异性、敏感性优于立位加速尿激发试验。但要注意高钠FST的禁忌证,对于重度高血压且不能有效控制者或近半年发生过心血管事件者均不宜进行。同时,高钠FST可加重原醛患者的低血钾,故要积极补钾。 v AVS为国际公认的原醛诊断“金标准”,是协助制定原醛手术或内科保守治疗方案的主要依据。但其操作难度大,技术要求高,成功率低,尤其是右侧肾上腺静脉变异大,插管成功率仅20%50%,需改良插管方法。同时,可采用半小时血皮质醇浓度测定,作为AVS 中采样准确与否的标志,当肾上腺静脉与周围静脉皮质醇浓度比值3时,提示采样正确,反之则提示插管不到位,需重新调整导管位置。v本症如能及早诊治,大多患者可获较好的疗效。我们应该以难治性高血压、低血钾作为疑似原醛的主要线索,根据临床原醛诊断治疗常规,提高原醛的检出率和治愈率。