学习解读2023年心血管内科常见病种入出院参考标准和转诊指导原则（试行）（讲义）.docx

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1、心血管内科常见病种入出院参考标准和转诊指导原则（试行）学习解读2023年心血管内科常见病种入出院参考标准和转诊指导原则（试行）目录第一部分心力衰竭第二部分心律失常疾病第三部分冠状动脉粥样硬化性心脏病第四部分高血压第五部分心肌疾病第六部分先天性心血管病第七部分瓣膜疾病第八部分心包疾病第九部分感染性心内膜炎第十部分主动脉疾病本文中入院标准主要适用于有能力收治该病种患者的三级医院；转诊原则主要用于指导三级医院将经过治疗、病情稳定且未达到出院标准的患者，可转入下一级医疗机构继续住院治疗；经医疗机构治疗后，病情稳定且不需要住院治疗的患者，医疗机构根据出院标准安排患者出院。第一部分心力衰竭心力衰竭ICD-

2、10150.900【诊断标准】（一）症状。左心衰常常表现为呼吸困难，随着心力衰竭程度的加重,依次表现为劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难、静息呼吸困难和急性肺水肿。运动耐量降低表现为劳力时或日常活动时气促、乏力、活动受限。右心衰可出现腹胀，腹部钝痛，右上腹沉重感等。胃肠道淤血的症状，食欲下降，恶心，餐后不适等。（二）体格检查。主要包括三个方面。容量负荷的状况，心脏的体征,相关病因、诱因及并发症的体征。包括颈静脉充盈、肺部啰音、双下肢水肿、肝脏肿大、心脏杂音、心界扩大、奔马律等。（三）实验室检查。血浆利钠肽NT-PrOBNP和BNP是用于心衰诊断和鉴别诊断的重要生物标志物。BNP100

3、ng/L、NT-proBNP300ng/L时通常可排除急性心衰。BNPV35ngLNT-PrOBNPVI25ng/L时通常可排除慢性心衰，但其敏感度和特异度较急性心衰低。诊断急性心衰时NT-PrOBNP水平应根据年龄和肾功能进行分层：50岁以下的患者NT-proBNP水平450ng/L,50岁以上900ng/L,75岁以上应1800ng/L,肾功能不全（肾小球滤过率60mlmin）时应1200gL0需注意影响利钠肽水平的其他因素，如缺血、缺氧、肾功能、房颤、肥胖、神经激素（如血管紧张素）和生理因素（如年龄、性别）。肌钙蛋白T和肌钙蛋白I是心肌细胞损伤的指标，可用于诊断心衰的基础病因（如急性冠脉

4、综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）,也可以对心衰患者行进一步的危险分层。严重心衰患者肌钙蛋白水平可能会升高。（四）辅助检查。1 .心电图：可发现陈旧性心肌梗死、心肌缺血、左室肥厚、心房扩大、心肌损伤、心律失常、心脏不同步等信息。2 .X线胸片：心脏扩大、肺淤血、肺水肿表现，但X线胸片正常并不能除外心衰。3 .经胸超声心动图：经胸超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法。左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）可反映左心室收缩功能，应根据LVEF对心衰进行分类：射血分数降低的心衰（heartfailurewithredu

5、cedejectionfraction,HFrEF,LVEF40%）、射血分数保留的心衰（heartfailurewithpreservedejectionfraction,HFpEF,LVEF50%）和射血分数中间值的心衰（heartfailurew此mid-rangeejectionfraction,HFmrEF,LVEF4049%）。HFmrEF和HFPEF的诊断需要结合症状体征、利钠肽水平升高，并符合以下至少1条：（1）左心室肥厚和/或左心房扩大；（2）心脏舒张功能异常（Ee,15,间隔侧ev7cms或侧壁侧ev10cms）。【入院标准】（一）新发心衰。（二）慢性心衰失代偿，常规治疗不

6、能缓解，出现以下情况之一。1 .心脏症状体征恶化，如静息状态呼吸困难、水肿加重。2 .原有心脏疾病加重，如冠心病患者出现心绞痛恶化。3 .心衰生物标记物短期内明显升高。（三）心衰合并可能影响血流动力学的心律失常、电解质紊乱、肺部感染或其他合并疾病需住院治疗。（四）急性冠脉综合征导致心衰，需血运重建。（五）需有创检查或治疗，包括外科手术、心室辅助装置、植入心脏复律除颤器（implantableCardioverterdefibnllator,ICD）和心脏再同步治疗（CardiacResynchronizationTherapy,CRT）等。（六）ICD放电。【转诊原则】（一）上转原则。1 .心

7、衰病因不明或特殊病因，需进一步评估。2 .失代偿心衰经积极治疗仍出现生命体征不稳定或严重并发症（严重心律失常、其他脏器衰竭、血栓事件等）。3 .心衰或原有心脏基础疾病需有创检查或治疗，下级医院尚无条件开展。4 .难治性心力衰竭，下级医院治疗效果不佳。5 .妊娠和哺乳期妇女。（二）下转原则。1 .急性心衰恢复期，血流动力学平稳、。2 .慢性心衰治疗方案已启动，仍需静脉药物、治疗调整或康复治疗。3 .终末期心衰姑息治疗。【出院标准】（一）生命体征平稳，症状明显缓解，肾功能稳定至少有24小时。（二）血液动力学稳定，停用静脉用药。（三）容量状态基本正常，胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常，恢复或

8、接近“干体重”。（四）心力衰竭的病因和诱因得到有效控制。第二部分心律失常疾病一.房室结折返性心动过速ICD-10147.100x004【诊断标准】（一）症状。心悸、胸闷、乏力、烦躁、紧张是房室结折返性心动过速最常见的临床症状，多呈突发突止特征。少数患者可出现心绞痛、心功能不全、晕厥甚至休克等症状。（二）心电图。快而规则QRS波群，QRS波形态通常正常，少数患者可因室内差异性传导或束支阻滞呈现宽大畸形。QRS波频率通常在150bpm-250bpm,P波呈逆行性，常埋藏在QRS波群中或QRS波终末部。【入院标准】（-）基础疾病重，伴或不伴血流动力学紊乱者。（二）拟行介入诊疗和手术治疗者。（三）院外

9、或门诊无法转律或无法维持窦性心律者。【转诊原则】符合介入诊疗和手术适应证但所在医疗机构不能实施手术者，或心动过速经治疗不能终止或无法维持窦性心律者，可转上一级医疗机构。【出院标准】（一）心动过速终止。（二）手术后病情稳定。二、房室折返性心动过速ICD-1O147.100x005【诊断标准】（一）症状。房室折返性心动过速常突发突止，多数患者可有心悸、胸闷、乏力、烦躁、紧张等临床症状。少数患者可出现心绞痛、心功能不全、晕厥甚至休克等症状。（二）心电图。窦性心律时部分患者心电图可见预激波，也可正常（隐匿性旁路）。顺向型房室折返性心动过速（心动过速经房室结前传，旁路逆传）多见，QRS波形态通常正常，少

10、数患者可因室内差异性传导或束支阻滞呈现宽大畸形。逆向型房室折返性心动过速（心动过速经旁路前传，房室结逆传）QRS波宽大畸形呈完全性预激波形。QRS波频率通常在15ObPm250bpm,逆行P波出现在QRS波后，常位于RR间期的前半部分。【入院标准】（-）基础疾病重，伴或不伴血流动力学紊乱者。（二）拟行介入诊疗和手术治疗者。（三）院外或门诊无法转律或无法维持窦性心律者。【转诊原则】符合介入诊疗和手术适应证但所在医疗机构不能实施手术者，或心动过速经治疗不能终止或无法维持窦性心律者，可转上一级医疗机构。【出院标准】（一）心动过速终止。（二）手术后病情稳定。三、心房颤动ICD-10148.x01【诊断

11、标准】（一）症状。心悸、胸闷、运动耐量下降是心房颤动最常见的临床症状。少数患者可出现黑朦、晕厥、心绞痛等症状。部分患者可无明显症状。（二）体格检查。心脏听诊第一心音强弱不等、心律绝对不齐（房室传导存在时）、脉搏短细。颈动脉搏动a波消失。（三）心电图。P波消失，代之以大小不等、形态不规则的f波。心室率不规则（房室传导存在时）。QRS波形态通常正常，少数患者可因室内差异性传导呈现宽大畸形。【入院标准】（一）急诊心房颤动，伴有血流动力学紊乱者。（-）拟行介入诊疗和手术治疗者。（三）出现心房颤动严重并发症者。（四）基础疾病重症者。（五）院外或门诊无法转律或无法维持窦性心律者。（六）阵发性或持续性房颤，

12、病因尚不明确，或复诊症状加重者。【转诊原则】（一）上转原则。基础疾病加重，经治疗不能缓解，或治疗期间出现严重并发症（如血流动力学紊乱、血栓栓塞、心力衰竭等），或符合介入诊疗和手术适应证但所在医疗机构不能实施手术者，可转上一级医疗机构。（-）下转原则。病情稳定，治疗方案明确，需常规治疗、康复和长期随访者，可转下一级医疗机构。【出院标准】（一）恢复窦性心律，并发症控制良好，基础疾病控制稳定。（二）虽未恢复窦性心律，但心室率及并发症控制良好，症状明显缓解。（三）手术后病情稳定。四.室性心动过速ICD-10147.200【诊断标准】（一）症状。心悸、胸闷、头晕是室性心动过速最常见的临床症状。部分患者可

13、出现黑朦、晕厥等症状。很少患者可无明显症状。（二）体格检查。持续性室性心动过速的心脏听诊可闻及大于100次/分的心率，心律基本规整；阵发性室性心动过速的心脏听诊可闻及大于100次/分的心率，持续时间一般小于15s,心律基本规整。多数患者室性心动过速发作时血压下降，甚至出现休克状态。（三）心电图。宽QRS心动过速。心室率基本规则。部分心电图可见室房分离和室性融合波。【入院标准】（一）首诊并确诊室性心动过速的患者。（二）复诊患者症状或室性心动过速加重者。（三）复诊患者基础疾病加重者。（四）复诊ICD植入患者有两次以上放电事件者。（五）院外或门诊无法转律或无法维持窦性心律者。（六）临床高度怀疑心源性

14、黑朦甚至晕厥，拟进一步诊治，或进行腔内电生理检查者。【转诊原则】（-）上转原则。基础疾病加重，或室性心动过速经治疗不能缓解或无法维持窦性心律者，或符合介入诊疗和手术适应证但所在医疗机构不能实施手术者，可转上一级医疗机构。（二）下转原则。病情稳定，已行室性心动过速消融术或ICD植入术，需常规药物治疗、康复和长期随访者，可转下一级医疗机构。【出院标准】（一）室性心动过速经药物或行射频消融术后已控制，基础疾病稳定。（二）ICD植入后病情稳定。五.房室传导阻滞ICD-10144.303【诊断标准】（一）症状。一度房室传导阻滞的患者通常无症状。二度房室传导阻滞的患者多无明显症状，部分患者可出现心悸、头晕

15、、乏力等症状，尤其是在活动之后。三度房室传导阻滞的患者通常有心悸、乏力、头晕、晕厥等临床症状，少数患者也可无明显症状。（二）心电图。一度房室传导阻滞心电图可见PR间期大于0.2s。二度I型房室传导阻滞心电图表现为PR间期逐渐延长，RR间距逐渐缩短，直到P波脱落，RR间距小于PP间距。二度Il型房室传导阻滞心电图表现为PR间距恒定，PP规律，RR间距规律，个别P波脱落不能下传心室，长脱落RR间距等于短RR间距两倍。三度房室传导阻滞心电图可见P波均不能下传到心室，RR间距规整，P波与QRS无相关性。【入院标准】（一）拟行介入诊疗和手术治疗者。（二）症状性心动过缓，尤其伴血流动力学异常者。（三）各种原因导致新发高度房室传导阻滞（包括心肌炎、心肌病、外科手术后、介入手术后、急性心肌梗死、药物因素等）。【转诊原则】（一）上转原则。符合介入诊疗和手术适应证但所在医疗机构不能实施手术者，可转上一级医疗机构。（二）下转原则。手术后病情稳定、起搏器工作正常者可转下一级医疗机构继续治疗、随访。【出院标准】（一）手术后病情稳定、起搏器工作正常。（二）导致严重