护理文件书写制度.docx

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护理文件书写制度1 .各种护理文件必须完整、真实、及时记录，书写整洁；字迹清楚，术语确切，概念明确。2 .护理文件各项必须有完整日期，按年、月、日、顺序填写，必要时应加注时间，采用00:00时间表示。3 .各种记录规格项目符合江苏省病历书写规范及xx市护理文件书写规范要求。4 .所用计量单位必须用法定计量单位。5 .新入院病人的护理入院评估单由床位护1在24小时内完成。6 .因抢救危重患者未能及时书写护理病历，当班护理人员应在抢救工作结束后6小时内据实补记，并注明时间，执行各项治疗时间应记录时分；急诊、ICU、手术室、产房、病房等转交患者时应及时正确填写“病人交接记录单”（一般/危重）。7 .护理病历应按规定内容和要求，由相应资格的护理人员书写或审阅、修改、签名。实习护士或进修护上书写病历，由带教老师以“老师/学生”形式签名。