妊娠中期胎膜早破孕妇不同程度阴道流液期待治疗的可行性研究.docx

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1、妊娠中期胎膜早破孕妇不同程度阴道流液期待治疗的可行性研究摘要目的探讨妊娠中期胎膜早破孕妇不同程度阴道流液给予期待治疗的可行性。方法采用回顾性队列研究方法，收集2012年7月至2022年7月于山西白求恩医院诊断为妊娠中期胎膜早破并坚决要求继续妊娠的孕妇103例，根据阴道流液程度分为破裂组(有典型阴道流液，48例)和渗漏组(无典型阴道流液，55例)。比较两组孕妇的破膜潜伏期(胎膜破裂至终止妊娠的间隔时间)、终止妊娠孕周、终止妊娠指征及方式、孕妇感染相关指标及围产儿结局。采用单因素回归模型比较不同程度阴道流液胎膜早破孕妇的母儿结局。结果(1)产科相关指标：渗漏组与破裂组孕妇的破膜孕周比较，差异无统计

2、学意义(0.05)；但渗漏组孕妇的破膜潜伏期28d的占比显著高于破裂组分别为42%(23/55)、13%(6/48)；-=33.673,K0.001,终止妊娠孕周228周的发生率显著高于破裂组分别为47%(26/55)、19%(9/48)；*=9.295,60.00210(2)终止妊娠指征及方式：渗漏组孕妇以羊水进行性减少为终止妊娠指征的发生率显著低于破裂组分别为22%(12/55)、42%(20/48)；-=4.715,任0.030,足月终止妊娠的发生率显著高于破裂组分别为31%(17/55)、13%(648);/=5.008,P=Q.025；而以羊膜腔感染、宫缩无法抑制及胎儿窘迫为终止奸娠

3、指征两组分别比较，差异均无统计学意义（夕均0.05）。终止妊娠方式，渗漏组中期引产或自发宫缩的发生率显著低于破裂组分别为53W29/55）、81%（39/48）；/=9.295,尸0.002；剖宫产率及阴道分娩率两组分别相比，差异均无统计学意义（均005）。3）感染相关指标：渗漏组孕妇奉膜腔感染的发生率显著高于破裂组分别为31%（17/55）.13%（6/48）：X2=A.003,P=O.045；但两组孕妇的炎症指标升高程度、子宫颈分泌物细菌培养阳性率及组织绒毛膜羊膜炎的发生率分别比较，差异均无统计学意义（均0.05）。（4）国产儿结局：渗漏组的新生儿活产率显著高于破裂组分别为51%（28/5

4、5）、27%（13/48）：x119,六0.024,活产新生儿1分钟APgar评分7分的比例显著高于破裂组分别为38%（21/55）、17%（8/48）：x.850,0.028:但两组活产新生儿出生体重及新生儿合并症的发生率分别比较,差异均无统计学意义（夕均005）。（5）单因素回归分析结果显示，与破裂组比较，渗漏组孕妇终止妊娘孕周N28周（止2.521,95%67为1.3144.838:片0.002）、羊膜腔感染（/部=2.473,95机为1.06广5.764；W）.025）、国产儿存活（=1.880,95%。为1.103.199；片0.014）的发生率均显著升高。结论与妊娠中期有典型阴道流

5、液的胎膜早破孕妇比较，无典型阴道流液的孕妇给予期待治疗更具可行性，可有效延长孕周，减少羊膜腔感染的发生，提高国产儿活产率。讨论妊娠中期PROM的处理是临床医师经常面临的难题，以往对于孕周28周发生胎膜破裂者均诊断为难免流产,建议终止妊娠。近年来，随着我国新生儿救治能力的提升，对于妊娠24-27/周出现胎膜破裂者，可根据孕妇及家屈意愿决定治疗方式，但在期待治疗延长孕周与母儿感染不良结局之间仍面临两难选择。Gafner等CS的研究显示,妊娠1323周出现胎膜破裂期待治疗后，活产率为54.5%,为期待治疗的选择提供了依据。本研窕以妊娠中期PROM的机制及病理学改变为基础，根据孕妇阴道流液量进行分组分

6、析，为妇产科医师的临床决策提供依据。一、PROM的病理改变及分型从微观上看，羊膜分为5层，包括羊膜上皮层、基底层、致密层、成纤维细胞层以及与绒毛膜相连的中间层。羊膜上皮细胞可分泌小型和N型胶原蛋白以及纤维连接蛋白，以加强各层之间的连接。绒毛膜比羊膜厚,但抗拉强度较低,包括由I、III、MV、V1.型胶原蛋白组成的网状层、基底膜及滋养细胞层羊膜与绒毛膜之间的连接较少，故较易分开。在整个妊娠期，由细胞凋亡及基质金属蛋白酶介导的胎膜的降解与更新形成动态平衡，维持胎膜的生长及完整性“汽研究显示，从微观上出现胎膜破裂的分子生物学改变宜至表现为典型阴道流液的症状，整个过程要持续数周在此过程中，如果仅有单层

7、膜的损伤，则表现为阴道渗液。因胎膜破裂的层数及位置不同,而出现不同的临床分型，即破裂型和渗漏型。破裂型具有典型阴道流液的症状，近子宫颈内口上方的羊膜及绒毛膜同时发生破裂，也称之为“典型胎膜早破(c1.assicPROM)”。渗漏型无典型阴道流液，但生化试验呈阳性，其原因有3种：一是单层膜破裂，可以称为“前驱胎膜早破(PrC-PROM)：二是胎膜破裂的位置不在子宫颈内口周围，而位于子宫体部，甚至宫底，例如羊膜腔穿刺所致的破裂，即“高位胎膜早破(highPROM)”：三是破口极小,仅表现为羊水的少量渗出本研究基于以上理论，根据纳入孕妇的阴道流液程度进行分组，观察两组孕妇的母儿结局。二、不同类型PR

8、OM与破膜潜伏期的关系潜伏期是指发生PROM至终止妊娠的间隔时间。孕妇、胎儿及胎膜状态等多种因素共同决定了破膜潜伏期的长短。目前，对于影响破膜潜伏期的因素尚不明确，可能与孕周、胎次、感染情况、剩余羊水量及胎位等有关心。Me1.amec1.等：181研究表明，未足月PROM的破膜潜伏期与破膜孕周呈负相关。FaIk等。对108例妊娠124周PROM孕妇进行了回顾性分析，其中57例孕妇选择期待治疗，中位破膜潜伏期为8d(范围：161d)OBenedetti等研究表明,妊娠2232周发生PROM的孕妇中有44%在7d内终止妊娠。本研究中，破裂组孕妇中75%(36/48)在7d内终止妊娠，与既往研究结果

9、基本相似,而渗漏组仅18%(10/55)的孕妇于7d内终止妊娠，且渗漏组中42与(23/55)的孕妇破膜潜伏期28d,与破裂组比较有显著差异，可能与渗漏组孕妇的胎膜自发愈合有关。既往研究显示，未足月PRoM后羊水停止外漏及逐步恢复正常羊水量的孕妇预后较好U。本研究破裂组中因“羊水进行性减少”而终止妊娠的比例为42%(20/48),渗漏组为22%(12/55),因“足月”终止妊娠的比例破裂组为13%(6/48),渗漏组为31%(17/55),两组分别比较，差异均有统计学意义。这可能与渗漏组胎膜破口较小、仅单层膜破裂或存在高位破膜，胎膜H发愈合较破裂组容易有关。体外实验也证实了胎膜H发愈合的可能性

10、，1.ee等将离体的羊膜通过冲孔器分别打出直径1、2、3mm的孔，然后进行体外培养，发现Iod后羊膜组织中细胞再生，并覆盖孔隙区域，用Irmn冲孔器形成的孔洞面积随时间显著减小，2mm和3mm的孔隙面积也减小。因此，对于无明显阴道流液的PRoM孕妇在无感染的情况下，可予期待观察。三、不同类型PROM与感染的关系目前的普遍观点是，PROM的病因包括微生物感染、无菌性炎症、机械拉伸、遗传及医源性因素，其中感染是最常见的病因，而PROM乂增加了感染的风险，两者互为因果。DiGiu1.i(m用PCR技术对204例未足月PRoM孕妇的羊水进行研究，发现45%(92/204)微生物呈阳性。本研究中，两组孕

11、妇入院时实验室检查白细胞计数、中性粒细胞计数、中性粒细胞百分比及C反应蛋白均无显著差异，渗漏组孕妇发生羊膜腔感染的比例显著高于破裂组，其原因可能是破裂组孕妇大多数因羊水过少及规律宫缩而终止妊娠，破膜潜伏期较短，而渗漏组破膜潜伏期较长，因而感染的风险增加。但两组孕妇组织绒毛膜冷膜炎的发生率并无显著差异，提示，破裂组仍存在潜在感染。Romero等czg研究发现,纤毛菌Sneathiaamnii(28.5%)和支原体(14.3%)是未足月PROM孕妇中最常见的菌群。Ba1.dWin等研究表明，未足月PRov孕妇的胎盘微生物具有较高的个体差异性，与母亲阴道微生物的相关性较弱。木研究中，两组孕妇子宫颈分

12、泌物培养居于首位的均为大肠埃希菌，可能与区域菌群特征相关。因此，无论是破裂组还是渗漏组，均应根据药物敏感试验结果选用敏感抗生素预防感染，这是延长孕周的重中之重。四、不同类型PRoM孕妇的国产儿结局妊娠中期PROM孕妇分娩的新生儿结局由分娩孕周、剩余羊水量、是否合并感染及胎儿窘迫等多种因素共同决定，新生儿近期并发症包括新生儿窣息、肺炎、急性呼吸窘迫综合征、败血症、坏死性小肠结肠炎及死亡等，远期并发症包括智力发育障碍、运动发育落后及体重不足等。本研究发现，妊娠中期PROM经过期待治疗后活产新生儿占40%(41/103),明显多于曾祥娥的报道的25%(7/28),其原因可能是近年来更多的孕妇选择期待

13、治疗，而拒绝治疗性引产。Gafner等的研究显示，61例妊娠中期PROM孕妇中，有11例要求期待治疗，6例分娩活产儿，其中4例均妊娠至近37周,与本研究结果相似。一项对44例孕1626周的PROM孕妇的研究表明，分娩时的孕周是闱产儿生存率的主要影响因素，而足够的冷水量能维持胎儿胸壁的机械压迫，保持呼吸道的正常压力梯度而有利于肺发育。本研究发现，渗漏组活产新生儿的存活率为96%(27/28),破裂组活产新生儿的存活率为9/13,两组比较，差异有统计学意义，其原因与渗漏组破膜潜伏期明显延长及剩余单水量较多有关。故延长孕周及维持一定的羊水量成为改善南产儿结局的重点。目前，国内外对于妊娠中期PROM的

14、处理尚存在争议，与各个国家极早产儿的救治能力以及缺乏可靠的临床数据密切相关。2020年，美国妇产科医师协会的胎膜早破临床实践指南中指出，国存活期PROM（妊娠不足2324周）可期待治疗或引产。到目前为止，我国仍将妊娘中期定义为妊娠1427,周，我国胎膜早破的诊断与处理指南（2015版）中指出，未足月PROM期待治疗应遵循以下几点:根据药物敏感试验结果使用抗生素预防感染；（2促胎肺成熟；（3）宫缩抑制剂的使用：（4）监测母胎情况。本研究中，经过期待治疗后，渗漏组活产率显著高于破裂组，考虑在无感染的情况下，渗漏组胎膜破口较小，臼发愈合，得以继续妊娠。本研究尚存在一定的局限性，如未行衣原体、支原体及淋球菌等其他病原体的培养、纳入样本量较小、回顾性设计方式及失访，未来仍需大样本量、多中心的前潞性设计进行深入研究。综上所述，妊娠中期PROM无典型阴道流液的孕妇给予期待治疗具有可行性，可有效延长孕周，减少羊膜腔感染的发生，提高国产儿的活产率。