中心卫生院职能科室2023年第二季度医疗质量与安全管理分析.docx

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1、中心卫生院2023年第二季度医疗质量与安全管理工作质量分析一、时间：2023年07月05日二、地点：办公室三、主持人：、参加人员：五、会议内容：（一）服务能力情况:序号服务能力监测指标4月5月6月1门诊人次4441473048242出院人次1861962093住院手术台次9八64:级手术（例）0006住院患者治愈率25.2719.3930.147住院患者好转率69.8977.0466.998手术前后诊断符合率100.00100.00100.009平均住院日5.115.125.18IO平均住院费费用976.17974.681003.211平均门诊费费用69.1846.2749.9312病床使用率

2、65.5968.9270.40分析及持续改进：如上所示，2023年中心卫生院第二季度门诊人次总计14115人，出院人次599人，住院患者人均费用1001.55元。二级手术。例，一级手术21例。平均住院日5.62天，并发症发生率0%,平均病床使用率50.58%,平均病床周转次数：1.24,出入院诊断符合率符合率均在95.65%,住院患者平均治愈率24.87%,平均好转率71.45%,无死亡病例。以上指标均达到质控要求。2023年中心卫生院第一季度门诊人次总计10704人，出院人次343人，住院患者人均费用1025.0元。二级手术0例，一级手术33例。平均住院日5.98天，并发症发生率0%,平均病

3、床使用率50.58%.平均病床周转次数：1.3,出入院诊断符合率符合率均在94.62%。住院患者平均治愈率34.4%,平均好转率62.1%,无死亡病例。以上指标均达到质控要求。综上所述：本季度患者出院病人总数、门诊患者及手术数量较上季度有所上升,但治愈率下降。原因分析如下：1.我院医疗条件及水平有限,有待进一步加强；2.医生对疾病的治疗不够熟悉；下一步我院继续努力提高临床各科室医师诊治能力，合理检查，合理用药，制定优良诊疗方案，降低耗材，提高诊疗质量，（二）住院患者重返情况:序号住院患者监测指标控制指标4月5月6月12周内再住其患者例数00I02I月内再住庇患者倒数03123非计划再次手术例数

4、0000分析及持续改进：本季度有7例重复住院患者，由于我院医疗条件限制，医保政策执行，该类患者出现反复住院现象。(三)医疗质量管理情况:序号医疗就量监测指标4月5月6月I住院患者并发症发生例数0002手术患者并发症发生例数0003疑难患者例数U004危Hi患者例数0005抢救人次0006抢救成功率%-7死亡人次0008多学科会诊例数0009危急值接收例数944IO危急伤及时处置率100%100%100%I1.住院超30天患者例数000分析及持续改进：二季度危急值处置情况：共23人，住院5人，其中门诊18人。具体分析详见登记本及病程记录，本季度危急值报告及时，有质量的完成危急值病程记录。各科室要

5、做好疑难、危重病人的讨论及总结，加强自身诊疗能力及医患沟通，进一步完善科内疑难病例讨论及多学科会诊制度，提高用药安全，缩短平均住院日，降低住院费用。（四）患者安全管理:序号患看安全监测指标4月5月6月1护理不良事件例数OU02器械不良*件例数OO03药品不良事件例数OOO4医源性气胺发生率O:05医源性感外穿划伤或撕裂伤发生率%0O06术中异物遗留率0OO7压疮发生率OU1:8取床、跌倒发生率0O0分析及持续改进：在本季度中我院未发生不良事件,我院将继续严密监测器械安全的各项指标，减少甚至避免不良事件的发生，若发生不良事件，应及时针对不同不良事件进行处理,减少对患者的伤害。（五）手术质量管理：

6、序号手术就地监测指标4月5月6月I住院手术台次22I2急诊手术台次7453浜术后死亡例数OOO4非计划再次手术例数0005手术并发症发生例数0006手术离休祖织送检率0007术后感染率%0008术口甲级愈合率%I(X)100100分析及持续改进：2023第二季度我院共开展住院手术5例，择期手术5例，急诊手16例，均按照急诊手术相关管理制度及急诊手术绿色通道保障措施，能安全、快速、有效实施手术。本季度未出现手后并发症，围手术期预防性抗菌药物使用均按抗生素使用原则使用，术后伤口甲级愈合率为100%,无医疗事故的发生。今后将继续规范操作，严格观察术中病情变化,避免非计划再次手术病例发生及减少手术并发

7、症的发生。（六）高风险诊疗操作/手术质量管理：本季度未开展高风险诊疗操作/手术。（七）新技术新项目管理：本季度未开展。（八）合理用药：序号合理用药篇测指标4月5月6月I住院患者抗菌药物使用率60%77.7285.4275.632住院患者抗菌药物使用强度40%55.860.9254.233药品比例W4。%29.8130.8732.454门诊患者抗菌药物处方比例%21.7823.5222.245联本药物使用比例%89.4490.0889.92分析及持续改进：二季度大部分药学医疗质量指标完成满意，药品比例：31.04%,门诊抗菌药物使用比例：22.52%,基本药物使用比例：89.76%,住院患者抗菌

8、药物使用率：79.58%,住院患者抗菌药物使用强度57.01据临床药学数据回报，我院2023年第二季度各项药学质量分析如下：1.住院抗菌药物使用率超标；2.门诊抗菌药物使用率超标。3.药品比例及基本药品比例均达到控制指标；4.特殊药品管理及使用情况：特殊药品的贮存管理符合要求；本季度开具的特殊药品批号追踪正确；医生开具均符合资质，使用的指征、用法、用量均正常；5.普通药品管理及使用情况：基药比例达标；（2）备用药品品种、数量合理，贮存环境、条件符合说明书要求；无过期药品，做到先进先用；无超说明书使用情况。对上述我院存在的情况做如下改进：1.定期科室组织学习抗菌药物相关知识培训，加强临床医生对抗

9、生素的选择、用法、用量的认识，避免过度使用抗生素情况（抗生素授权分级使用）；2.若出现药品不良反应，积极上报；3.继续保持做到优先使用基药，不无故使用特殊药品等；4.继续按照医院抗菌药物临床应用管理、特殊药品、普通药品管理相关规定认真执行。（九）合理用血：序号合理用血监测指标1月2月3f1.I输血人次0002输血总及0003大量输血人次0004大量输血审批率0O05输血病程记录合格率%0006输血不良反应人次000分析及持续改进：本季度无输血病例。(十)病例质量：本季度自查病历数量：599份，其中甲级病历593本，乙级病历6本，病历甲级率:98.99%;病历七日归档率:92.5%.分析及持续改

10、进：二季度我院病历自查中甲级率下降。存在问题：病案首页空项；病历中存在错别字；门诊病历填写不全。对以上病历中出现的问题已经通知科室主任，要求主管医师立即整改。本季度归档率分别为91.7%、92.1%、93.7%,主要原因为本季度病案管理加强督导，要求加强病历三级质控，已同部分迟交病历的医师进行单独谈话，要求出院病历7日归档率达90%以上。(+-)感染控制管理：1 .院内感染率:0%;2、手卫生自查合格率及职业暴露例数:94.03%,0例。（1）分析及持续改进：本季度我院感控各项指标完成较好,术后感染例数O例，职业暴露人次均为零。存在问题：职业暴露处置及防护措施培训学习不到位，未定期组织医护人员

11、开展职业暴露应急演练。改进措施：感控办及科室加强手卫生理论及操作培训。提高医务人员自我保护意识，避免交叉感染。职能部门增加对手卫生的抽查次数并指导。加强科室管理，提高医务人员手卫生依从性。（十二）医疗事故、医疗纠纷及患者满意度：分析及持续改进：本季度我院医疗纠纷及医疗事故均为零，住院患者满意度调查均达96.26%。在今后的工作中将继续做到耐心对待患者，为病人所想，急病人之所急。在临床工作中，自觉遵守规章制度，严格按诊疗规范进行操作。严格执行病案管理制度，可减少医疗纠纷及医疗纠纷的复杂性，因此，各医务人员要严格规范书写病历，医护人员也应加强法律意识。（十三）医保管理：1.能严格执行各项医保政策及规定；2 .患者身份核实相符率达100%；3 .合理控制职工医保、城乡居民医保次均费用。该季度住院患者次均费用为1001.55元，门诊平均处方值未超过60元；4.严格控制百元耗材比。中心卫生院医务科医疗质量与安全管理小组2023年07月050