术前评估和质量控制.ppt

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1、术前病情评估与质量控制术前病情评估与质量控制内容提要内容提要 病例介绍病例介绍 术前病情评估内容与方法术前病情评估内容与方法 术前病情评估与质量控制术前病情评估与质量控制 部分术前准备专家共识部分术前准备专家共识 目前我院状况与改进建议目前我院状况与改进建议病例介绍病例介绍 病人男性，病人男性，83岁，因股骨颈骨折入院计划行股骨岁，因股骨颈骨折入院计划行股骨头置换术。头置换术。 既往病史：有高血压、糖尿病病史既往病史：有高血压、糖尿病病史20余年，心绞余年，心绞痛病史痛病史5年，年，2月前在我院月前在我院DSA介入治疗，植入支介入治疗，植入支架架2根，自服颉沙坦、二甲双胍、抗凝药等药物根，自服

2、颉沙坦、二甲双胍、抗凝药等药物控制良好，控制良好，6年前出现脑梗塞，治愈后留有左半年前出现脑梗塞，治愈后留有左半侧肢体肌力下降，侧肢体肌力下降，COPD40年年,近几年无急性发作。近几年无急性发作。病例介绍病例介绍 术前检查应该做哪些？术前检查应该做哪些？ 术前控制目标是什么？术前控制目标是什么？ 如何进行术前评估与手术风险评价及制定应急预如何进行术前评估与手术风险评价及制定应急预案？案？ 如何进行医患沟通？如何进行医患沟通？ 多科协作？多科协作？Original CampusThird oldest general hospital in AmericaChartered in 1811 b

3、y an act of the state legislatureBicentennial celebration in 2011Lunder BuildingAwards & Recognitions16MGH Medical Milestones1846 Ether as an anesthetic demonstrated, ushering in an era of surgery without pain 1896 One of the first X rays made at MGH soon after technique discovered in Europe 1960 Pr

4、oton beam therapy is first used to treat tumors of the eye, neck and brain1962 MGH surgeons perform first successful reattachment of a severed human limb 17More MGH Medical Milestones2011 MGH researchers develop test that can detect rare cancer cells in blood. Technology offers faster and more accur

5、ate diagnoses and personalized treatments for cancer patients.2009 Jack W. Szostak, PhD, wins Nobel Prize in Physiology or Medicine for work predicting and discovering telomerase, an enzyme that builds and maintains protective caps at the tips of chromosomes.2008 MGH pathologists and oncologists are

6、 first in the nation to routinely use molecular testing for gene mutations in cancer patients. 1993 MGH surgeons perform New Englands first heart-liver transplant1991 MGH radiologists report first use of functional MRI1981 MGH, MIT and Shriners Burns Institute researchers create the first artificial

7、 skin made from living cells现代医疗模式现代医疗模式 现代化的建筑为医疗服务提供了好的环境与流程现代化的建筑为医疗服务提供了好的环境与流程 现代信息化管理为流程简化、服务便捷、同质化现代信息化管理为流程简化、服务便捷、同质化管理提供了手段管理提供了手段 现代化的手术设备为微创化医疗、精准医疗等医现代化的手术设备为微创化医疗、精准医疗等医疗技术开展提供了条件疗技术开展提供了条件 临床医疗从经验科学向循证医学转变临床医疗从经验科学向循证医学转变 传统医疗管理向质量安全管理转变传统医疗管理向质量安全管理转变 经验管理：经验管理： 效率管理：效率管理： 成本管理：成本管理：

8、 质量管理：质量管理： 人本管理：人本管理： 知识管理：知识管理： 创新管理：创新管理： 文化管理：文化管理： 战略管理：战略管理： 品牌管理：品牌管理：2023-2-17197080年代计划经济年代计划经济 80年代后期年代后期90年代，部分市场经济年代，部分市场经济21世纪以后、过程管理世纪以后、过程管理围绕围绕产出产出结果结果围绕企业与组织管理，考虑员工围绕企业与组织管理，考虑员工积极主动参与管理，构建文化，积极主动参与管理，构建文化，达到员工、组织、顾客一体化。达到员工、组织、顾客一体化。组织发展远期计划组织发展远期计划经济预算经济预算创造品牌创造品牌现代医疗面临问题现代医疗面临问题现

9、代医生面临的问题现代医生面临的问题医学基础知识、人文与心理、专业医学基础知识、人文与心理、专业技能、制度与法律意识、沟通能力技能、制度与法律意识、沟通能力与技巧、医保政策与领悟与技巧、医保政策与领悟Every day for next 20 years - 10,000 Baby Boomers reach age 65 2223The number of people with chronic conditions will increase by 37% between 2000 and 2030Source: Centers for Medicare and Medicaid Servi

10、cesProjectedNational Health Expenditures as a Percent of the Gross Domestic ProductIf unchanged, health care spending will consume 1/5th of US economy by 2020 24麻醉科术前病情评估方法麻醉科术前病情评估方法 根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，1965年制定。年制定。 级：正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。级：正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。 级：有轻度或中度系统性疾病。级：有轻度或

11、中度系统性疾病。 级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。丧失工作能力。 级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。胁生命安全。 级：病情危重，生命难以维持的濒死病人。级：病情危重，生命难以维持的濒死病人。 如系急诊手术，在评定上述某级前标注如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急急”或或“E”。麻醉科术前病情评估方法麻醉科术前病情评估方法 、级病人，麻醉和手术耐受力良好，麻醉经级病人，麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。过平稳。级病人麻醉中有一定危险，麻醉前准备要充分，级病人麻醉中有一定危险

12、，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。积极预防。 级病人麻醉危险性极大。级病人麻醉危险性极大。 级病人病情极危重，麻醉耐受力极差，随时有级病人病情极危重，麻醉耐受力极差，随时有死亡的威协，麻醉和手术异常危险，麻醉前准备死亡的威协，麻醉和手术异常危险，麻醉前准备更属重要，做到充分、细致和周到。更属重要，做到充分、细致和周到。心功能分级心功能分级 心功能分级心功能分级分级分级特征特征麻醉及手术耐麻醉及手术耐受力受力 体力活动不受限制，无症状，日常体力活动不受限制，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难、活动不引起疲乏、

13、心悸和呼吸困难、屏气时间屏气时间30S以上以上安全安全日常活动出现疲乏、心悸、呼吸困难日常活动出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息后缓解、屏气时间或心绞痛，休息后缓解、屏气时间2030S安全安全体力活动明显受限，轻度活动后即出体力活动明显受限，轻度活动后即出现症状，休息后感到缓解，屏气现症状，休息后感到缓解，屏气 时时间间1020S术前准备能增术前准备能增加安全加安全休息时出现心功能不全或心绞痛，任休息时出现心功能不全或心绞痛，任何体力活动将会增加不适感何体力活动将会增加不适感,屏气时屏气时间小于间小于10S危险很大危险很大Glodman评分评分 Goldman多因素心脏危险指数多因素心脏危

14、险指数项目名称项目名称内容内容计分计分病史病史心肌梗死小于心肌梗死小于6个月个月年龄大于年龄大于70岁岁105体格检查体格检查第三心音、颈静脉怒张等心衰症状第三心音、颈静脉怒张等心衰症状主动脉狭窄主动脉狭窄113心电图心电图非窦性节律，术前房性早搏非窦性节律，术前房性早搏持续性室性早搏大于持续性室性早搏大于5次次/分分77一般内科情况一般内科情况低氧、高二氧化碳、低钾或高钾、肾低氧、高二氧化碳、低钾或高钾、肾功能障碍、慢性肝病、非心因性卧床功能障碍、慢性肝病、非心因性卧床3腹内、胸内或主腹内、胸内或主动脉手术动脉手术3急诊手术急诊手术4总计总计53加拿大心绞痛分级加拿大心绞痛分级 心绞痛分级心

15、绞痛分级分级分级临床表现临床表现麻醉风险麻醉风险日常体力活动不引起心绞痛，若快速步行、日常体力活动不引起心绞痛，若快速步行、登楼梯、剧烈活动或长时间工作、娱乐可登楼梯、剧烈活动或长时间工作、娱乐可出现心绞痛出现心绞痛术中冠脉扩张药术中冠脉扩张药使用，手术耐受使用，手术耐受良好良好日常体力活动轻度受限，登楼、爬山、餐日常体力活动轻度受限，登楼、爬山、餐后散步或登高、寒冷、情绪紧张或睡醒后后散步或登高、寒冷、情绪紧张或睡醒后出现心绞痛出现心绞痛术前冠脉造影评术前冠脉造影评价，价，低危手术耐受良低危手术耐受良好，高危手术风好，高危手术风险增加险增加日常活动明显受限，正常步速、短距离散日常活动明显受限

16、，正常步速、短距离散步、或登楼出现明显心绞痛，休息缓解步、或登楼出现明显心绞痛，休息缓解术前冠脉评价，术前冠脉评价，手术风险极大手术风险极大任何体力活动均可诱发心绞痛，静息发作任何体力活动均可诱发心绞痛，静息发作术前冠脉评价，术前冠脉评价，治疗可降低风险治疗可降低风险高度风险高度风险 - 严重心律失常严重心律失常1、高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞2、伴有基础心脏疾病的、伴有基础心脏疾病的 室性早搏室性早搏3、室上性心律失常伴未控制、室上性心律失常伴未控制 的心室率的心室率4、有症状心动过缓、有症状心动过缓5、新发现心动过速、新发现心动过速心脏综合评估与风险心脏综合评估与风险 心脏评估与风险预测心脏评估与风险预测心功能分心功能分级级心绞痛心绞痛分级分级Goldman评分评分麻醉耐受麻醉耐受心因病心因病死率死率危及生命的危及生命的并发症并发症05安全安全0.20.7512安全安全2.05.01225术前准备术前准备增加安全增加安全2.011.026危险极大危险极大56.022.0心脏病危险分级心脏病危险分级 心脏病患者非心脏手术心血管危险因素分级心脏病患者非心脏手术心血管危险因素分级 高