最新糖尿病治疗.ppt

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1、u 诊断与分型诊断与分型u 口服抗糖尿病药治疗口服抗糖尿病药治疗u 胰岛素治疗胰岛素治疗u 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒1. 1. 糖尿病症状糖尿病症状+ +任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl) 或或2. 2. 空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl) 或或3. 3. 口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）中，）中，2hPG2hPG水平水平 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mm

2、ol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿童的糖尿病诊断标准与成人一致u 糖尿病诊断是依据空腹、任意时糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或间或OGTTOGTT中中2 2小时血糖值小时血糖值u 空腹指至少空腹指至少8 8小时内无任何热量摄小时内无任何热量摄入入u 任意时间指一日内任何时间，无任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量论上次进餐时间及食物摄入量u OGTTOGTT是指以是指以7575克无水葡萄糖为负克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服荷量，溶于水内口服 ( (如用如用1 1分子分子结晶水葡萄糖，则为结晶水葡萄糖，则为82.582.5克克) )u 早餐空腹取血

3、早餐空腹取血( (空腹空腹8-148-14小时后），取血小时后），取血后于后于5 5分钟内服完溶于分钟内服完溶于250-300ml250-300ml水内的无水内的无水葡萄糖水葡萄糖7575克（如用克（如用1 1分子结晶水葡萄糖，分子结晶水葡萄糖，则为则为82.582.5克）克）u 试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床剧烈运动，无需卧床u 从口服第一口糖水时计时，于服糖后从口服第一口糖水时计时，于服糖后1 1小小时、时、2 2小时取血（用于诊断可仅取空腹及小时取血（用于诊断可仅取空腹及2 2小时血）小时血）u试验前试验前3 3日每日碳水化合物

4、摄入量不日每日碳水化合物摄入量不少于少于150150克克u试验前停用影响试验前停用影响OGTTOGTT的药物如避孕药、的药物如避孕药、利尿剂、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸因纳、烟酸3-73-7天，服用糖皮质激素天，服用糖皮质激素者不作者不作OGTTOGTTu 在无高血糖危象时，一次血糖值达到在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一标准内三个标准之一 复测核实。如复复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确复查明确u 急性感染、创伤、循环或

5、其他应激情急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应断为糖尿病，须在应 激过后复查激过后复查空腹血浆糖空腹血浆糖(mmol/l)(mmol/l)2 2小时血浆糖小时血浆糖(mmol/l)(mmol/l)正常正常6.16.17.87.8IGRIGRIFG IFG 6.1-7.06.1-7.07.87.8IGTIGT6.16.17.8-11.17.8-11.1IFG+IGTIFG+IGT6.1-7.06.1-7.07.8-11.17.8-11.1糖尿病糖尿病7.07.011.111.1u 临床阶段临床阶段正常血糖正常血糖正

6、常糖耐量阶段正常糖耐量阶段高血糖阶段高血糖阶段糖调节受损糖调节受损糖尿病糖尿病u 病因分型病因分型1 1型糖尿病：两个亚型型糖尿病：两个亚型2 2型糖尿病型糖尿病其他特殊类型糖尿病：八个亚型其他特殊类型糖尿病：八个亚型妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病u 起病急（幼年多见）或缓（成人多见）起病急（幼年多见）或缓（成人多见）u 易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以 达充分代谢控制或维持生命达充分代谢控制或维持生命u 针对胰岛针对胰岛细胞的抗体如细胞的抗体如ICAICA、IAAIAA、GADGAD、IA-2IA-2常阳性常阳性u 可伴其他自身免疫病如可伴其他自身免疫病如Grave

7、sGraves病、桥病、桥本氏甲状腺炎等本氏甲状腺炎等1型糖尿病：自身免疫中介性（型糖尿病：自身免疫中介性（1A型）型）u 酮症起病，控制后可不需胰岛素数月数年酮症起病，控制后可不需胰岛素数月数年u 起病时起病时 HbA1cHbA1c水平无明显增高水平无明显增高u 针对胰岛针对胰岛细胞抗体阴性细胞抗体阴性u 控制后胰岛控制后胰岛细胞功能不一定明显减退细胞功能不一定明显减退1型糖尿病型糖尿病特发性（特发性（1B型）型）u 最多见：占糖尿病者中的最多见：占糖尿病者中的90%90%左右左右u 中、老年起病：近来青年人亦开始多中、老年起病：近来青年人亦开始多见见u 肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压肥胖

8、者多见：常伴血脂紊乱及高血压u 多数起病缓慢，半数无任何症状，在多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现筛查中发现u 发病初大多数不需用胰岛素治疗发病初大多数不需用胰岛素治疗u 妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠）尿病者称之为糖尿病合并妊娠）u 75g OGTT75g OGTT中所见任何程度的糖耐量异常中所见任何程度的糖耐量异常（DM/IGRDM/IGR）u 产后产后6 6周需复查周需复查OGTT,OGTT,重新确定诊断重新确定诊断正常正常IFGIFG或或IGTIGT糖尿病糖尿病重新分型重新分型2型糖尿病的发生型糖尿病的发生

9、胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗和高胰岛素血症胰岛素抵抗和高胰岛素血症但但糖耐量正常糖耐量正常胰岛素抵抗和胰岛素水胰岛素抵抗和胰岛素水平降低伴平降低伴糖耐量低减糖耐量低减2型糖尿病型糖尿病细胞功能障碍细胞功能障碍Adapted from Saltiel & Olefsky Diabetes 1996;45:1661单药治疗可控制FPG120mg/dL,HbA1C140mg/dL,HbA1C8%开始OHA联合治疗或胰岛素补充治疗联合药物治疗或胰岛素补充治疗可控制继续联合药物治疗或胰岛素补充治疗不足以控制开始胰岛素替代治疗非药物措施不能控制开始口服单药治疗q促胰岛素分泌剂磺脲类药物: 格列吡嗪 格列

10、齐特非磺脲类药物:瑞格列奈 那格列奈p双胍类药物:二甲双呱p胰岛素增敏剂:罗格列酮 吡格列酮 q葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖q用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者p1型糖尿病与胰岛素配合治疗磺脲类药物分类磺脲类药物分类q第一代第一代甲磺丁脲甲磺丁脲 ( tolbutamide )( tolbutamide )氯磺丙脲氯磺丙脲 ( chlorpropamide )( chlorpropamide )q第二代第二代格列苯脲格列苯脲 ( glibenclamide )( glibenclamide )格列奇特格列奇特 ( gliclazide )( gliclazide )格列吡嗪格

11、列吡嗪 ( glipizide )( glipizide )格列喹酮格列喹酮 ( gliquidone )( gliquidone )q第三代第三代 格列美脲格列美脲 ( glimepiride( glimepiride ) )化学成份化学成份 格列本脲 格列齐特 格列吡嗪 格列吡嗪 控释片 格列喹酮 达峰时间达峰时间 3- 4 3- 4 1- 2 6- 12 2- 3 半半 衰衰 期期 6- 12 6- 12 2- 4 2- 4 3 维持时间维持时间 16- 24 10- 20 8- 12 8- 12 清除途径清除途径 50%尿 50%粪便 60- 70%尿 20%粪便 90%尿 10%粪便

12、 90% 尿 10%粪便 5%尿 95%粪便 代谢物代谢物 代谢物有降糖作用 代谢物抑制 血小板聚集 降血脂 代谢物抑制 血小板聚集 降血脂 l所结合的SU受体部位是65KD亚单位（不是140KD亚单位），结合快、解离快l降糖作用显著、有效药物剂量低l刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓 细胞功能衰竭（在相同控制血糖条件下）l低血糖事件发生率低l对ATP-敏感的钾通道的组织选择性好l增加体重不明显l胰外降糖作用明显，如可迅速激活（提高）脂肪、肌肉组织的GLUT4的活性（数量）l每日服药一次，依从性好l 磺脲类主要副作用为低血糖- 低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性

13、神经损害l可能的心血管不良反应-有争论 UGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应l无肾毒性作用l无严重低血糖l不影响心肌细胞，对心血管无负面作用*l无肝毒性作用l胃肠道反应罕见l不加速细胞功能衰竭* Diabetologia (2001) 44: 747-756q种类苯乙双胍二甲双胍q作用机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小肠葡萄糖的转换双胍类药物作用机制双胍类药物作用机制胰 岛 素 分 泌 减 少减少肝糖输出增加肌肉葡萄糖摄取l降糖作用明显，存在剂量效应关系 最小有效剂量 0.5

14、g ，最佳剂量 2.0g ，最大剂量 2.5gl治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒l应用范围广泛，可用于IGT干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选l不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护细胞l具有调脂、抗凝作用l常见有消化道反应恶心、呕吐、腹胀、腹泻l乳酸性酸中毒多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意l服用苯乙双胍的患者相对多见高选择性激活PPAR(peroxisome proliferator activated receptor, 过氧化物酶增殖体激活受体 )PPAR 为一组核转录因子，包括PPAR-、PPAR-、PPAR。其中PPAR-在肝脏、脂肪和肌肉组织中被发现。研究表明它是脂肪细胞

15、分化、脂代谢稳定和胰岛素作用的重要调控子。New oral therapies for type2 DM, Sunder Mudaliar et al, Annu.Rev.Med.2001New oral therapies for type2 DM, Sunder Mudaliar et al, Annu.Rev.Med.2001TZDTZD的常用剂量的常用剂量 药物药物常用剂量常用剂量 罗格列酮罗格列酮4-8 mg (1-24-8 mg (1-2次次/ /天天) ) 吡格列酮吡格列酮 151545mg(1-245mg(1-2次次/ /天）天） Rosiglitazone package i

16、nsertRosiglitazone package insert处方时应与磺脲类药物或胰岛素合用处方时应与磺脲类药物或胰岛素合用l头痛、乏力、腹泻头痛、乏力、腹泻l与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。l部分患者的体重增加。部分患者的体重增加。l可加重水肿可加重水肿l可引起贫血和红细胞减少可引起贫血和红细胞减少双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖- -伏伏格格列列波波糖糖- - - - -X 竞争性抑制竞争性抑制 糖苷酶糖苷酶X 减慢葡萄糖吸收入血减慢葡萄糖吸收入血X 使餐后血糖峰值降低使餐后血糖峰值降低X 干预干预IGT一线治疗药物一线治疗药物v肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用v降低餐后血糖作用比空腹血糖更强降低餐后血糖作用比空腹血糖更强v可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用v作用不会随用药时间推移而降低作用不会随用药时间推移而降低v无严重的不良反应：对肝、肾无影响无严重的不良反应：对肝、肾无影响第第3版）版）亚太地区亚太地区2型糖尿病政策组型糖尿病政策