2024肿瘤患者上臂植入式静脉给药装置全程管理专家共识(完整版).docx

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1、2024肿瘤患者上瞥植入式静脉给药装置全程管理专家共识（完整版）摘要恶性肿痛是我国的重大公共卫生问题，新发病例数和死亡人数逐年攀升C植入式静脉给药装置（IVAP）作为一种安全的输液途径被用于恶性肿痛患者抗肿痛药物的输注及静脉营养等治疗中。殖着超声引导下塞丁格穿刺技术及心腔内电图定位技术的广泛应用，上臂IVAP因其完全避免了血胸、气胸风险且瘢痕隐蔽等优势，得到了广大医务人员和肿胸患者的认可。为规范上臂IVAP在肿痢患者中的临床应用,提高植入成功率、降低并发症、提高患者满意度，国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会参考指南及循证证据，通过文献调研和专家讨论，制定r肿海患者上臂IVAP全程管理专家共识，旨

2、在为上臂IVAP的规范应用提供参考依据。共识主要介绍了上臂IVAP的适应证、禁忌证、术前评估、植入部位、操作流程、使用及维护、相关并发症及处理、医务人员培训及患者教育等内容，以供广大临床工作者参考。【关键词】恶性肿瘤；上臂植入式静脉输液港；并发症；全程管理；共识植入式静脉给药装置（imp1.antab1.evenousaccessport,IVAP）又称输液港，是一种长期中心静脉输液通路。相较于中心静脉导管、经外冏静脉置入中心静脉导管等其他中心静脉血管通路，IVAP因其无导管外露导致的导管护理频繁、感染和皮炎等发生率高等问题1,自1982年率先用于抗肿瘤药物静脉输注以来，其安全性和便捷性得到r

3、医护人员的关注与恶性肿胸患者的认可。上臂IVAP是种完全埋置干上臂皮下的血管通路输液装置，由导管和注射座两部分组成2。上臂IVAP不仅可以避免胸壁输液港的严重并发症如血胸、气胸、导管夹闭综合征等，还可以提高患者的舒适度、满足美观需求。随着超声引导下塞丁格穿刺技术及心腔内电图定位技术的发展，上臂IVAP的临床应用越来越广泛，有必要联合多学科的医护专家，共同讨论肿病患者上臂IVAP全程管理的相关规范，以期更好地指导上臂IVAP的临床实践。参照GRADE（GradingofRecommendationsAssessment,Deve1.opmentandEva1.uation）系统方法进行评估，根据

4、国内临床实践特点，具体证据等级标准及推荐强度见表13。一、上臂IVAP的适应证1 .需要长期间歇性静脉输注药物的患者1,46（证据等级：I类,推荐强度：A级）。2 .因疾病类型、治疗方法、美观需求等不适宜留置胸壁输液港的患者1,4-6|。二、上臂IVAP的禁忌证1.对导管材质过敏1-2,4,7-10（证据等级：I类，推荐强度：A级）。2,预植入部位存在皮肤完整性受损和/或未控制的局部或全身感染11-2,4,7-101（证据等级：I类，推荐强度：A级）。3 .预置入血管有血栓形成或血管外科手术史1-2,4,7-10）（证据等级：I类，推荐强度：A级）。4 .上腔静脉阻塞综合征1-2,4,7-10

5、（证据等级：I类,推荐强度:A级）。5 .慢性肾病有透析需求1-2,4,7-10（证据等级：I类,推荐强度:A级）。三、上臂IVAP的术前评估1 .病史：抗凝药、抗血小板药及抗血管生成靶向药等用药史，过敏史、心脏疾病史、肺部及纵隔疾病史、放疗史，置管路径的静脉血栓形成史和/或血管手术史2,11（证据等级：I类,推荐强度:A级）；2 .辅助检杳：术前2周内的血常规、凝血功能、十二导联心电图；疑似上腔静脉受压时，可行胸部增强CT检查2,12。四、上臂IVAP的植入部位1 .植入部位：患者拟植港手臂的活动度；预植入部位皮肤是否完整，有无瘢痕、组织水肿或感染等；注射座部位的皮肤和皮下组织厚度宜为051

6、.0cm1.1.1（证据等级：I类，推荐强度：A级）；超声血管定位采用区域置入法（图D确定穿刺位置，首选匕臂中1/3处13（证据等级：I类，推荐强度：A级）。2 .预穿刺血管：首选贵要静脉【1-2,13（证据等级：I类，推荐强度：A级），也可通过肱静脉、腋静脉、头静脉置入1,13（证据等级：11类，推荐强度：B级）。使用超声评估瓶穿剌静脉的深度、走行、自然状态下的血管内径、弹性、血管内膜情况，以及周围有无神经等；穿刺导管直径与血管直径比值45%14,16（证据等级：I类，推荐强度：A级）。五、上臂IVAP的操作流程上臂IVAP植入术应在符合医院消墟卫生标准（GB15982-2012）的医疗机构

7、I类或II类环境中完成7,9,16-17,超声引导下行静脉穿刺可提高首次穿刺成功率，缩短置管时间16,18-20,心腔内电图定位技术或数字减影-血管造影技术可提高导管尖端位置准确率，减少并发症的发生率21）,因此推荐术中使用超声引导静脉穿刺置管以及心腔内电图定位技术或数字减影-血管造影实时定位导管尖端位置2,22-24（证据等级：I类,推荐强度：A级）。1 .体位：仰卧位，穿剌侧手臂外展外旋位25（证据等级：I类，推荐强度：A级）。2 .操作准备：（1）评估血管：使用超声查看双侧上臂血管,根据图1选择上臂中段确定穿刺点井标记6,26（证据等级：In类,推荐强度:B级）。（2）测量导管预置入长度

8、：测量预穿刺点至右胸锁关节再垂直向下到第3肋间隙为导管预置入血管内的K度27（证据等级：I类，推荐强度：A级）。3 .穿剌送管：采用超声引导卜.改良赛格技术13,16,28（证据等级：I类，推荐强度：A级）。（1）穿刺前准备：以穿刺点为中心消毒皮肤，直径20cm29,消毒至少2遍或参照消毒剂使用产品说明书，待消毒液H然干燥后方可穿剌，建汇最大无菌屏障（患者全身覆盖无菌单，操作者进行外科洗手，戴无菌口溟、圆帽、无菌手套、穿无菌手术衣30）。（2）置入导管：扎止血带，穿刺点局部浸涧麻醉，超声引导心根据血管深度选择合适的进针角度穿刺，见回血后妥善固定穿剌针，从针尾部送入塞丁格导丝，松止血带，撤出穿刺

9、针，留导丝在血管内、从穿刺点扩皮，沿导丝送入导管鞘组件（包含导入鞘和扩张器），退出导丝和扩张器，级慢送入导管至预置长度C4 .导管尖端定位：（1）导管尖端位置：导管尖端附佳位置应为上腔静脉下1/3段1,16,27,29或上腔静脉和右心房交界处1,27,29-30（证据等级：I类，推荐强度：A级）。（2）导管尖端位置确认方法：推荐术中使用实时定位技术确认导管尖端位置，术中X线透视为确认导管尖端位置的金标准1,31（证据等级：I类，推荐强度：A级），亦可采用心腔内电图定位技术，生理盐水导电法与导丝导电法均能引导出腔内心电图,导丝导电法更易获得标准型P波32。播患室性心动过速、心房丽动或安装起搏器等

10、心血管疾病者不推荐使用心腔内电图定位技术“3,33-35（证据等级：I类，推荐强度：A级）。5 .心腔内电图定位技术：上臂IVAP导管送入至预置管长度，对于有导管支撑导丝的，用无菌导联线连接心腔内电图电极或右臂电极（RA）J和导管支撑导丝；对于无导管支摔导丝的，建议使用生理盐水导电法，用无菌导联线连接心腔内电图电极或右臂电极（RA）和导管与接口之间的金属连接管，匀速持续推注生理盐水；继续缓慢向内送管，关注送管过程中P波的特征性改变，即P波振幅逐渐高尖-P波最大振幅-P波呈负正双向邛1撤导管至P波最大振幅后.再I可报导管051.Ocm,记录对应导管刻度3可。6 .建立囊袋并连接导管和注射座：囊袋

11、位置宜距离肘关节脓骨内上耀7cm以廿7,以减少对上肾神经、血管的损伤及压迫。囊袋建S需根据囊袋与穿刺点的距离分为需要建立皮下隧道与不需要建立皮下隧道两种操作流程。(1)隧道式置港：选择穿刺点下方做切口，局部浸涧麻醉后依次切开皮肤、皮下蛆织，距皮肤表面0.51.0cm向下钝性分离脂肪纤维组织，形成囊袋，切口及囊袋大小依据输液港型号而定；隧道针山切口中点向上打通至穿刺点，建立皮卜隧道，将导管经隧道拉入囊袋内并根据隧道K度确定导管最终长度，修剪导管，导管锁套入导管(注意导管锁方向准确)，注意导管锁放射显影标记应在远离注射座的一端；用手推送导管略过导管接口的突起部位，再将导管锁推进至底端，此过程注意保

12、持导管和注射座接口对接时成一条直线，将导管与注射座紧密连接。(2)非隧道式置港：选择穿刺点旁做切口建立囊袋，无需建立皮卜.隧道，直接连接导管和注射座，其他操作方法同隧道式置港07 .固定注射座：将注射座放置于囊袋内，无损伤针穿刺注射座，回抽血液确认输液港通路通畅，IOm1.以上生理盐水脉冲式冲管，查看注射座与导管连接处有无渗漏，100Um1.的肝素溶液进行正压封管C确认囊袋内无活动性出血点，逐层缝合皮肤切口，无由敷料包扎。六、上臂IVAP的使用及维护上臂IVAP的使用和维护工作应由具有输液治疗教育背景、接受过相关培训并考核合格的医务人员承担，必须严格执行无菌操作16（证据等级：I类，推荐强度：

13、A级）。1 .评估：在使用/维护上臂IVAP之前，应进行全面评估16-17,评估注射座部位及周围皮肤是否完整，是否有瘙痒、发红、肿胀、疼痛、渗液、渗血等并发症表现；检查同侧臂困是否增粗，胸部和颈部是否有肿胀、麻木等；触摸注射座轮廓，判断注射座是否翻转；了解注射座部位皮肤厚度，为无损伤针型号选择提供参考7-16;回抽输液港有无回血，判断导管是否通畅。2 .皮肤消毒：选用浓度05%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄V2个月应慎用）、有效碘浓度不低于05%的聚维酮碘溶液或2%的碘酊溶液和75%乙醇溶液等符合国家要求的皮肤消毒剂，以穿刺点为中心擦拭消毒皮肤3次16-17;皮肤消毒面积应大于敷料面积29（证

14、据等级：I类,推荐强度：A级）。3 .无损伤针穿剌：采用无损伤针（Non-coringneed1.e或Huberneed1.e）进行穿刺16（证据等级：I类，推荐强度：A级）。应根据患者的治疗方案、输液性质、注射座的深度选择合适的无损伤针进行穿刺；建议选择适合治疗方案的最小规格的无损伤针16。穿刺无损伤针时，无损伤针针尖斜面宜与注射座出口方向相反，使其冲管效果最佳17（证据等级：I类，推荐强度：A级）。4 .固定与更换：输液港无损伤针宜使用无菌透明敷料固定16,37（证据等级：I类，推荐强度：A级）。连续输液时，无损伤针、透明敷料和输液接头应每7d更换1次,纱布敷料每2d更换1次29,应有计划

15、的更换穿剌位置，有助于皮肤愈合和预防局部感染（证据等级：I类，推荐强度：A级）.敷料出现潮湿、松动、污染或完整性受损时应立即更换，接头脱落、污染、受损时立即更换（证据等级：I类，推荐强度：A级）。5 .冲管与封管:选用管径至少IomI的注射器或一次性预充式导管冲洗装置进行冲管和封管口6（证据等级：II类，推荐强度：A级）。输注药物前宜回抽输液港有无回血，确定导管是否通畅16,应使用不含防腐剂生理盐水进行冲管138,不应使用无菌注射用水冲洗导管；冲管液宜使用一次性单剂成生理盐水，严格执行一人一用一弃（证据等级：I类，推荐强度：A级）。冲管手法应采用脉冲式手法冲管（证据等级：I类，推荐强度：A级）。可用100Um1.的肝索溶液进行封管，封管手法应采用正压方法封管”6（证据等级：I类，推荐强度：A级）。治疗间歇期建议每4周维护1次29（证据等级：I类,推荐强度:A级）。进行高压注射时，应使用耐高压输液港及无损伤针，警惕导管破裂或异位风险16(证据等级：I类，推荐强度：A级)。6 .上臂IVAP拔除：临床治疗不需要或无法继续使用上臂IVAP时，应及时拔除1-2,17。上臂IVAP拔除后应检杳导管及注射座的完整性2,16),应观察创面有无渗血、渗液等。七、上臂WAP相关并发症1 .穿剌相关并发症(1)定义：术中穿刺置管时可能误穿血管、神经，引起相应的并发症如动静脉