防止返贫监测对象个人申请及承诺授权书.docx

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防止返贫监测对象个人申请及承诺授权书姓名:,身份证号:,家庭住址:市县乡(镇)村(社区)村民小组。家庭口人。我家因存在返贫致贫风险(填序号“其他”需写明具体原因),特申请纳入防止返贫监测对象。本人自愿承诺:1 .申报的家庭成员信息和提供的相关证件及证明材料(户口簿、身份证、学生在校证明、残疾证、医疗诊断证明、收入证明等),保证真实无误,如有任何不真实的地方,愿承担一切法律责任。2 .愿意接受并主动配合相关部门组织的入户核实调查、民主评议和公开公示、接受群众监督等规范管理。3 .授权相关部门依法核实家庭存款、车辆、住房、工商注册、财政供养等相关信息。申请人签字(按手印):年月日说明:L“三保障”和饮水安全状况监测户当年人均纯收入低于6500元;住房安全保障风险;义务教育阶段适龄儿童少年失学辍学风险;饮水安全风险;家庭成员未参加城乡居民(职工)基本医疗保险风险。2.风险类型因病;因学;因残;因自然灾害;因意外事故;因产业项目失败;因务工就业不稳;反缺劳动力;包淇他Q

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