医疗机构ICU静脉治疗不良事件RCA分析及改进.docx

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1、医疗机构ICU静脉治疗不良事件RCA分析及改进静脉治疗临床医学称为输液治疗，是指通过对机体静脉血管穿刺建立岸脉通路的治疗方式。输液治疗可以将治疗药品、营养液、血液等液体输注入静脉血管内，达到治疗疾病、补充营养、补充血容量等目的，是临床医学中常规的医疗操作。与口服药物相比输液治疗可以直接将药物注入血管，进入血液循环，不需要经过消化系统代谢吸收，可以减轻药物对胃肠道的刺激，适用于昏迷、吞咽困难、胃肠道疾病等不能口服药物治疗的患者，该治疗操作简单易行，方便护理，具有疗效快、作用强的优点。输液治疗会在体表造成创口，进行操作前应将局部皮肤进行消毒，尽量减少针头穿刺次数,以免引起患者的恐慌情绪。静脉穿刺不

2、成功时，应更换针头，不可反复使用针头，以免引起伤口感染。在输液过程中护理人员应及时关注患者状态，如患者出现心慌、心悸、呼吸困难等现象时，可能是由于输液速度较快，应及时调整滴速，并且应时刻注意液体剩余量，以免空气注入血管内引起空气栓塞。静脉治疗技术是临床护理工作中的重要常用技术，静脉治疗是将各种药物(包括血液制品)及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、岸脉输液和静脉输血。IcU患者每日都要进行大量的静脉治疗，安全有效的静脉治疗是护理管理者努力的方向。根本原因分析法(RootCaUSeanaIysis,RCA)最早是1979年美国海军应用于医疗系统调查不良事件，RCA是一种系统分析

3、工具，主要追溯系统中的失误，不针对个人，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施，提倡建立“持续性质量改进”的团队文化1。ICU静脉治疗不良事件类型：我院202*年16月ICU静脉治疗3000例次，发生好脉治疗不良事件12例，其中：药物外溢6例，药物渗出2例，标签信息错误2例，用药错误1例，血液未及时输入1例。按照中国医院协会护理事件分级标准2,未造成后果事件4例，隐患事件8例。RCA根本原因分析方法：(1)全员培训。202*年4月我院护理部对全院护士进行RCA培训，ICU在全院培训后进一步在科室进行学习、讨论，使每个护士都能正确掌握RCA的运用，最后进行考核，合格率为10

4、0%。(2)成立RCA小组，确立活动主题。组长由护士长担任(主任护师)，组员5名，在考核成绩优异的护理安全质控员中产生，并且要求具备独立调查的能力，有优秀的分析技巧、批判性观点、态度客观的护理人员，其中副主任护师1名，主管护师2名，护师2名。(3)对已经发生的12例静脉治疗不良事件进行RCA分析、汇总。收集与事件相关的资料，包括当事者的叙述、操作过程重现与还原、操作流程图、病历资料、护理记录、环境等。每个事件的当事人都要作为特邀员参与资料的收集、分析等工作。(4)找出近端原因。采用“鱼骨图”找出事件的原因，从“人”“机”“物”“法”“环”5个方面查找，画出“鱼骨图”初步列出原因，从以下3个问题

5、辨别是近端原因还是根本原因：当原因不存在时，此问题还会发生吗？若原因被纠正或排除，此问题会因相同因子而再次发生吗？原因的纠正或排除将仍会导致类似事件的发生吗？答不会者为根本原因，答“会”者为近端原因”3。列出影响质量问题的近端原因：药物外溢主要近端原因：ICU的输液器是端端接口,患者静脉推注的药物较多，反复断开输液器和头皮针的接头处,导致此处连接不紧密，容易松脱，药物从此处外溢到床单、被套、病员服等处。药物渗出主要近端原因：患者极度躁动，约束不力，防护措施不到位；镇静、镇痛不规范，医护衔接不良。标签信息错误主要近端原因：打印标签上的字体小，治疗车摆在患者床旁，夜间为满足患者良好睡眠，关掉部分灯

6、，导致病房光线暗，静脉治疗环境不规范。用药错误主要近端原因：此药国产和进口的剂型都一样，只是商品名不一样。此患者刚入ICU时用国产的，医嘱更改为进口药时，护士惯性思维仍用国产药；药物相似，容易造成混淆。血液未及时输入近端原因：由于护士工作较忙，接到血库取血电话，未及时从送血通道把血液取出。5类不良事件共有的近端原因：工作忙；当事人都是14年级护士，经验不足，执行力不强。ICU静脉治疗不良事件整改措施：针对近端原因及时采取改进措施，避免再次发生引起严重事件：使用螺旋接口的输液器，淘汰端端接口的输液器；和医生沟通，对烦躁、不合作的患者进行集束化很痛、镇静;重新设计输液标签，字体加大；治疗车只能放在

7、治疗室；科室进了新药，总务老师及时公布白板上，并且组织护士学习，加强床旁提示;取血规定首接负责制，谁接到血库取血电话，谁立即到送血通道旁取血，血库和ICU都要登记电话通知人和取血者姓名、时间，方便查询。弹性排班，高、中、低年资合理搭配，每班都有组长负责，及时整改近端原因的相关因素，阻止相同不良事件再次发生。(5)确定根本原因。主要的根本原因有：工作不细，责任心不强，安全意识薄，慎独精神差，巡视不到位导致药物外溢；未严格执行查对制度，惯性思维，导致用药错误和信息错误；对输血的重要性认识不足和输血相关知识缺乏。针对根本原因制定改进措施并实施:对ICU护士进行法律、法规、护理核心制度中的查对制度、输

8、血制度、静脉治疗护理技术操作规范（最新版）及临床用血指南（最新版）培训I、学习，每人都要上交学习报告；持续对护士进行护理安全理论与技能培训，强化护士安全意识，提高护士慎独精神和职业修养；规范取血流程，谁接到取血电话，及时到送血通道进行初次杳对后取出血液，送到患者床旁和主管床位的护士进行两种以上方式的身份识别核对患者，再次进行双人核对输血（言息。培训方式有多媒体授课、现场操作示范、案例分析、护理查房、资料发到ICUQQ群里自学等多种形式，每月随机抽查考核，检测掌握效果；护士长、质控组长加强督促检查。RCA通过广泛收集资料并进行系统分析，有助于充分发掘系统缺陷，使护士深入了解造成不良事件的过程及原因。而护理工作中多为人为判断与操作，因此，人为错误无法绝对避免，需要从构建安全工作环境，包括制定各种标准化作业流程、完善硬件设备等方面着手，将可能发生的人为错误降最低。因此，在翰脉治疗不良事件管理中实施RCA能有效降低不良事件的发生率，提高静脉治疗的护理质量。