乙型肝炎病毒感染最新综述.docx

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1、乙型肝炎病毒感染最新综述乙型肝炎病由HBV第柒呈全球分布，与肝硬化及肝痴的关系亲空，是世界范国内重要的公共健康网甥，全球人口的30%有血清学证据证明现价或既往感染HBVHBV在不同地区的流行率和主要基因型不同.而不同流行程度的地区主要的传播模式也不同.HBV为部分双链DNA病毒，其血清学标记物有：表面抗原（HBsAg）和我面抗体（抗-HBs）,E抗斑（HBeAg）和E抗体（抗-HBe）,核心抗体IgM（抗-HBCIgM）和IgG（抗-HBC1.gG）,不同标记物在不同的感染阶段出现，具有各自的临床意义.HBV为非细胞急性病常,肝脏摘伤和病毒限制.及带来的临床结局,均依救于病揖红制与宿主免疫应答

2、问困碓的交互作用.慢乙肝患者的T细胞应答较弱，在自发性HBeAg血清学转换或抗病毒治疗后有所或版。然而过度激活的免疫应答可导诙爆发性肝炎。慢乙肝自然史可分为免疫耐受期、免疫清除期、低发制期、再活动期。不同阶段有各自的临床和血清学特征.早期发生HBeAg血消学转换者及长期稳定在低红制期患并预后较好.总体而言，胭生期感染HBV的人群中大约40%男性和15%女性将死于用理化或者肝细胞痛。抗栖毒治疗可以减轻肝脏炎症，逆转肝纤维化并削减肝细胞痛发牛.目前己有2种干扰索和5种核甘（酸）类似物用干慢乙肝抗病毒治疗.两类药物治疗各有优劣。各大指由对抗病毒治疗的时机和疗程描有相同诫者类似的举荐.乙肝疫苗的问世和

3、和普及显著削减了慢乙肝的发病率，快至带来了肝痛发病率的下降，2种卜扰东和5神核甘（酸）类药物的相继上市,在抓馋侪沌乂制、反轻叶脏炎标方面发挥了重要作用.越来越多证据表明长期抗病毒治疗可削减肝硬化及IH细胞编的发生率.平安、有效的HBV疫苗已于1981年问世，虽然地区间存在差异，广泛的新生儿疫苗接种已珞带来发病率的大幅下降，甚至肝癌发病率的下降，然而部分地区疫苗覆芾率不够，受经济条件制约许多小染的患者不能得到刚好诊断H1.治疗，因此全球HBV疾病例也仍IH沉重.2014年6月19日，The1.aMet在我发去了长篇综述，从流行病学、预防、诊断、免疫致衲机制、病而学、自然史、治疗等方面总结了近5年

4、及既往羟典的HBV相关探讨，旨在以WHO申中要关注病毒性肝炎为契机,提高公众和医务工作若对疾病的认知.HBV绯柒是世界范围内设常见的慢性病毒缚染.全球约有20亿人11感染，其中3.5亿为假性携带者，在2010年全理疾旃负担探讨中，HBV感染位居苜位，在5致死亡的病因中位列第10（78.6万/年。将于这些数据，WHO将病毒性肝炎列入主要的公共健康问虬目前，平安有效地预防性投苗和有效的抗病毒药物可用于预防和治疗HBV:迷杂,但是假如没有以树、医务工作者及全社会在提而相识和关注等方面的共同努力，HBV带来的疾病负担将仍旧很沉重。流行病学全琼大约有30%的人口有血清学证据证明现症或既往感染HBV.20

5、10年肝脆导致死亡的卜与HBV感染相关，而在1990至2010年间，全球，肝疵相关的死亡增加J62%,与肝硬化相关的死亡堵加了29%.HBV通过接触感染的血液或者精液传播.主骁有三种传播模式.在疾病将流行地区.绝大多数为母婴传播.而在低流行地区,性传播为主要的传播途径.有多位性伴体拧、男同性恋及曾有过其他性传播疾病感染者为HBV那架的高危人群，笫三种主要的传播途径为担心全注射、输（III或者透析.虽然对血制品的筛选有效削减f输血相关的HBV感染，但在发展中国家这种传播途径仍I1.1.较常见.其他可能的HBV传播途径包括；通过感染的医疗、手术或牙科器械传播造成的院内感染、注射针头剌伤、HBsAg

6、阳性或HBVDNA阳性者捐献器官等。家庭生活、来密接触或者是在抓挤条件下生活也是可能的危急因素.急性HBV感染的预后与年蛤相关：大于95%的新生儿，20-30%的1-5岁儿童及小于5%的成年人会发展为悔性感染。在全型范例内为新生儿接种HBV疫苗使许多地区思就率明显卜降图1.然而，疫苗的有效率地区差异很大：西太平洋及美国为90%.图1.主要乙型肝炎病态基因型的地理分布和世界各地慢乙肝患病率（依据美国疾械预防与限制中心数据改编）因此，世界各国HBV患病率也存在差异：45%的HBV域桀者生活在埃病鬲发地区（M病率28%）：包括中国、南亚、住洲大部分地区、太平洋的大部分地区，中东部分地区及亚马逊盆地，

7、这也地区主要是新生儿或儿验时期的感染.得益于新生儿普遍接种残苗.一些疾病高发国家如中国,目前的总患病率为7%-8%.籽里在今年迈入疾病中流行地区的行列.大于43%的HBV粥会者生活在疾病中流行区域（患病率2%-7%：包括中西南亚、东欧、南欧、俄罗斯、中美、南美区域，在这些地区,存在包括新生儿、儿童及成人间多种传播途径.剩下12%逮杂人I生活在疾病低流行地区（患病率2%：包括北美、西欧、澳大利亚和I本。在这些地区，主要是哲少年或成年人通过性或者担心全注射途径整染。移民对而收入国家的患病率产牛.显著影响.2012年的-项meta分析显示，移民或难民的HBV感染患病率为72%,而他们中有免疫力的比例

8、为39.7%.在美国，模*：断的慢性HBV感染中约95%为移民.防主动免疫可以爱护未暴露人群免受HBV感染,彝Pf供血片HBsAg以及全球范用内实施Bi防措施明显削减了除生.:程中同时行HBVDNA桧测可以进一步降低输血相关的疾病传播.但随之增加的费用限制了其应用.指导为者预防传播，对高危人群实施师表和疫苗接种，肉新生儿实施普遍燃苗接种是预防HBV传播及降低其全球疾病负担的取要措施.平安、有效的针对HBV的疫苗已于1981年问世.大多数为仪表达HBsAg的重组DNA投苗.除了总价投苗，目前还有同时针对HAV的联合狡笛,以及针对门喉、破伤风、B型流总喳血杆藻的笑令疫苗。I1.至2011年末，已有

9、180个国家将HBV疫苗纳入儿球安排免疫。新生儿急性感杂HBV时,高达90%会慢性化.因此阻断HBV母婴传播至关里要.对HBVDNA定量图（1。7拷贝/m1.）的母亲,即使予以被动免疫剌激剂联合运用免及球蛋白和乙肝狡苗，仍存在肯定新生儿照柒的风险，在第三妊娠期R易予抗病毒治疗可进步降低母婴传播的风险，总结一HBV段苗的适应证：1、全部的新生儿.2、全部在诞生时未接种的儿童及青少年3、高危成人男同性恋有多特性伴和者静脓成微者血液透析患者社.会收容结构人员健康工作者和公共平安工作者携带HBV病而人员的配偶、性伴侣和家庭成员*精毒携带母亲的新生儿同时需给与免疫现货白上述列出了举存接种HBV疫苗的人群

10、.对于免疫健全的人,约有95%可获得对较苗的应答，即抗-HBs效价10m1.m1.预科莎得爱护的时间为15年以上.前着时间的延长，抗-HBS效价渐渐下降，然而时于接种人群，少见或罕见有症状的急慢性感染，提示存在免疫记忆，WHO在2009年发布由预防病毒性肝炎委员会签署的在法书称.没行确函的证据证明在安排免疫外须要加强注射.来自台湾的数据显示，有相当部分的人在授苗接种后15年甚至更长时间会失去对HBsAg的免疫记忆“HBV疫苗相当平安,与之相关的多发性硬化及孤独症并未得到完全证明，且目前的疫苗已不含破柳衣.坦然是否须要加强注射存在争议.但考虑到疫苗的平安性很高,对病危人部实施加强接种应当地合理的

11、，引入HBV疫苗除了带来HBV感染的发扬率降低外，肝例的发生率也有下降。在台湾，儿演HBsAg携带率从19844:的10%卜降至2009年的0.5%,而儿政及占少年IH细胞麴的发生率也随之下降70%.美国1990至2006年间急性HBV感染发生率下降了81%,总体HBsAg携带率也从0.38%下降至0.27%,但这种下降主要亲中儿童和有少年，而成人的携带率相时他定，这可能与来臼疾病流行国家慢性感染人口的移民有关.47个欧洲国家已实行普遍接种HBV长菌的项口,其报道的感染率相近.6个低发病率的欧洲国家（丹麦、芬兰、冰岛、瓶成、瑞典、英国）实行有针对的接种策略.仅对商危人群进行疫苗接种，对这些国家

12、来说，来自移民群体的水平传播和性传播是其主要问题，怜断HBV感染的血清学标记物包括HBSAg、抗MBs、HBeAg、抗-HBe.tn,-HBcIgM和IgG,其中HBsAg是感染的标记（图2,表1.9J2JmaucqKVDNA图2.f1.：HBV急性感染自然史（八）和由急性发展为慢性感染自然史(B)HBV标记物的变更.(一部分患者可能在HBVDNA持续阳性的状况下发生HBeAg向抗-HBe的血清学转换)。表1.HBV那染时血清学标记物的林床意义餐床意义要染的林志HBsAg急性感染的R期及慢性翅染前程中抖续阳性抗-HBS急性感染恢复后或疫苗接肿标免疫耐受期或免疫清除期HBMg通常与病毒载情而相关

13、HBVDNA水平低时提示低复制期抗-HBeHBVDNA水平1时提示病j变片急性感染：仅在HBSAg消失和抗-HBS出现的窗U期阳性IgM抗-HBC慢性肝炎急性加浜时可使阳性淤露F心染源在慢性感象时。HBSAg一起出现IgG抗-HBC急性感染恢复后与抗-HBS一起出现的IK感染时单独出现在急性好染阶段出现HBsAg后的12周,伴随着转焚梅水平的上升及临床症状的出现.抗HBcdW1.HngM和IgG)起先出现，其中IgG将持续整个慢性感柒阶段.抗-HBcIgM可以在-些慢乙肝急性加IR时觇察到，但比急性感染时的抗体效价低.出现抗-HBs代表着时HBV免疫力的建立。通过接种疫苗获得免疫仅有抗HBs阳

14、性.而从HBV既往感染更原则还伴有抗-HBcIgG阳性.些HBsAg阴性的人群抗-HBcIgG阳性，但没有抗-HBs这种1消学形式称为单独核心抗体阳性,总独核心抗体阳性的人那多曾经挣隔于HBV,许多人肝脏可以检测到HBVDNA,其中一部分还可以检测到血清HBVDNA这种现N被称为HBVH匿感染.HBsAg阴性、抗-HBc阳性人群可能会在化疗或免疫抑制治疗时出现感染再活动,HBsAg再次呈阳性.HBeAg,抗-HBe过去被认为是病等复制和传柒性的标记，H前H、跛HBVDNA检测所取代，HBVDNA处对病毒载量的干脆检测，能好体现病海的以制实力.H前临床上多果纳rea1.timePCR的方法进行H

15、BVDNA检制，其检测下限为10201Um1.线性蔺围可达109Um1.-在慢乙肝的病程中，血清HBVDNA裁很可能低至检测不到，也可能高于109IUm1.在过去几年，定:,t格测HBsAg的商业化试剂相继在欧洲及许多亚洲国家获批,HBsAg水平与肝内共价闭合环状DNA(cDNA)的转录活性具有相关性.尤其对于HBeAg阳性患背.监测HBsAg可以预料时干扰素的应答，以及HBeAg阴性I1.转双国正常患拧的疾病进展。免疫致病机HBV是非细胞需性病毒.无论是肝脏损伤还是病毒的限制都有免及参加其中.雪柒的临床结局有赖于病街兔制与宿主免及应答困难的交互作用.HBV流导的固有免疫应答较弱。急性聘染的缓解主要由适应性免疫介悖,获得血消学捽愈的急性HBV感染者均有对HBV基因不同区域多个表位很强的T细胞应答.相反,慢性HBV感染患时仅对少数表位有较弱的T细版应答.彳I探讨报道发生自发HBeAg血洒学转换或抗病毒治疗找得病毒学应答的忠者,其免疫功能有所反原，提示抗病毒治疗序货免疫治疗或许能盛增加病毒消除的机会。对HBV的免疫应答可能带来负面效应,过度激活的免疫应答可介导爆发性肝炎或伴的若转氨筋突然上升的慢乙肝急性加重.部分您讨1岩转氨种上升，HBVDNA水平下降并随之出现HBeAg血清学转换（造味着对超桀肝细胞实现胜利免疫消除，而部分在