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文书六上海市X产品样品采样记录编号:被采样人：采样地址：采样方法：采样时间年一月日时分采样目的:样品名称规格数量包装状况或储存条件生产口期或批号生产或进口代理单位采样地点机关名称并盖章年月日被采样人签名：年月日卫生监督员签名年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
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