重症急性胰腺炎中西医结合诊疗指南2024（附图表）.docx

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1、症怠性胰腺炎中西医结合皆疗指南2024（附图表）急性胰腺炎（AP）是一种全球范围内最常见的消化系统疾病，其发病率呈逐年增长的趋势，已经在消化系统疾病中占据着越来越重要的角色，是危及健康的个重大难题,重症急性胰腺炎（SAP）约占AP病例的1/5,发病迅速、病情进展快，且临床病理变化错综复杂。疾病早期即出现全身炎性反应综合征（S1.RS）及多器官功能障碍综合征（MoDS）,死亡率高达20%30%自从1963年马赛大会提出门止界上最早的胰腺炎分类标准后，有关AP的诊断和治疗准则已经被多次报道。但是，由于其病因及病变过程更杂，不同地区对该病的诊断标准存在差异，这导致了治疗方案的不一致性。多年来的临床实

2、践与基础研究表明，单纯依转西医治疗效果欠佳，多年来的临床实践与基础研究表明，中西医结合疗法更能显示其良好的疗效。在祖国医学领域，AP心屈于“腹痛”“胃心痛”“脾心痛”等他畴，早在内经中已有关于此病的记载。吴咸中院士团队从上世纪90年代起对SAP发病机制进行了系统性研究，将SAP的发病过程分为早期（结胸里实期、急性反应期）、后期（热毒炽盛、全身感染期）、康复期（正虚期、残余感染期）C针对各个时期的病情特点，在治疗过程中可给予通里攻下、活血化瘀、清热解毒、补气养血、健脾和胃等治疗方法。近年来本指南起草组团队建立了SAP中西医结合快速康豆治疗体系和SAP程序化模块化微创化个体化外科治疗体系，年救治S

3、AP患者400余例，年完成SAP微创化手术约500台，积累了丰富的临床经验，取得了突破性成果，有效降低治疗过程中器官衰竭、出血、肠瘦的再发率，使SAP的病死率大大降低，体现出中西医结合治疗SAP的优势。中国中西医结合医学会普通外科专业委员会发布的重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南（2014年，天津）在天津市南开医院牵头下完成，对于中西医结合治疗SAP具有重要意义。在过去的8年中，SAP的诊断与治疗方法出现很大的改变。随着近年来对SAP诊治研究的逐步深化，修订新的中西医结合诊治指南显得卜分重要C新指南拟在循证医学的基础上，采用文献检索、系统PI顾等方法，并借鉴国内外指南内容，参考各地区中西医结合治

4、疗SAP经验，广泛征询专家意见和观点，以规范SAP的诊断标准和治疗原则C该指南通过GRADE体系评价临床证据质量（高、中、低），并以“强”“中”“弱”为推荐等级表达专家对推荐意见的认可程度。1术语和定义SAP是指由于各种原因引起的胰醉异常激活，使其对胰腺及周围器官产生消化作用并启动相应反应。其主要特征是胰腺和全身炎症反应，合并短暂或持续性器官功能障碍的急腹症。AP的分类于2012年亚特兰大会议进行了修订，按照严重程度将其分为轻症急性胰腺炎（MAP）、中度重症急性胰腺炎（MSAP）和SAP,MAP和SAP可以根据入院后有无器虫功能衰词区分，而MSAP和SAP可根据脏器衰竭是否能在48小时内恢复进

5、行区分。以修订的亚特兰大标准为分类原则，在本指南中“重症急性胰腺炎”的定义包括MSAP和SAP。2SAP修床部断2.1 SAP的中医病因、病机根据SAP的临床症状与病位，可归,属于祖国传统医学中的“腹痛”“胃心痛”“脾心痛”等范畴。SAP的病因多种多样，包括胆石、肥胖、暴饮暴食、虫积、创伤、情志失调、体质虚弱以及外感六淫等。病位在脾、胃，涉及肝、胆、肠、心、肺、肾、脑。病性以里、实、热证为主。基本病机为腑气不通，各种致病因素导致气机不畅，脾胃升降失常，运化失调，痰湿内生，郁而化热，湿热互结，日久不去，则化生瘀血、浊毒，共同能结中焦，从而导致“腑气不通，不通则痛”。本病初期多因食积气滞或肝胃郁热

6、引起，肝气郁结，日久化热，邪热犯胃，熏蒸湿上，病程迁延则见牌目湿热，日久演变为瘀血、浊毒等邪内阻互结。瘀毒与热邪交织，或热伤血络，迫血妄行，或火热点灼，上迫于肺，或久病入络，热陷心包，心神被扰，使病情趋于复杂。因此，本病的病机演变多为湿、热、瘀、毒蕴结中焦，使脾胃升降传导功能失司，肝胆疏泄失常，脏腑气机阻滞，病机转变的关键环节为瘀毒内范。2.2 SAP的诊断SAP是一种急性炎性疾病，随着病情进展，对周围组织及其他器官的影响也各不相同。SAP患者主要临床症状为上腹部疼痛，并伴随不同严重程度的腹膜炎。常见的表现才：发热、呕吐、腹胀、心率加快、白细胞计数增高、血/尿淀粉醐增高等。病理学特征包括：从显

7、微镜下观察到的问质水肿和坏死，到肉眼可见的胰腺实质或周围脂肪组织的坏死和出血。AP的诊断标准需满足以下3项中的2项：（1）典型腹痛的出现；（2）血清淀粉隘或脂肪施的含量超过正常值上限的3倍；（3）腹部影像学检杳显示出特征性改变C对于未明确诊断或者在入院后4872h内临床症状未见明显改善的患者，可以考虑进行胰腺增强CT或MRI扫描以进一步确诊。MSAP诊断标准：出现局部并发症伴或不伴一过性器官功能衰竭（48h内缓解）的APe主要特征是不伴随持续性器官功能衰竭，器官功能衰竭的诊断依据改良MarShaU评分系统，该评分系统就心、呼吸、肾功能进行评估，任何器官评分92分可定义为出现器官功能衰竭。SAP

8、诊断标准：出现持续器官功能衰竭（48h内无法缓解）的AP。推者0t见1：临床上符合典型症状、实验室检查和影像学检查3项标准中的2项可诊断为AP完整的SAP诊断应包括SAP的诊断、分类诊断、病因诊断和并发症诊断。（证据等级：高；推荐强度：强）2.3 AP的产程度分类目前最新的AP严重程度分类系统主要有修订的亚特圣大分类标准（RAC）和基于决定因素的AP严重程度分类（DBe）,见表1。RAC对于AP的定义更为明确和宽泛，根据器官衰竭的持续时间，以及有无局部或全身并发症，将AP分为轻、中、重度3个级别。具体分级如下：（1）MAP,无器官功能衰竭，无局部或全身并发症，一般在12周内痊愈，病死率低；（2

9、）MSAP,存在短暂（48h内）的器官功能衰竭和/或局部并发症，早期病死率较低，但伴有坏死组织感染时，病死率较高；（3）SAP,伴方持续性（48h）耀官功能衰羯，病死率高。根据改良Marsha1.1.评分对器官功能衰竭进行诊断,其中任一脏器得分二2分,即为存在器官功能衰竭CDBC是根据胰腺（胰同）坏死和器官功能衰竭2个重耍的死亡风险因素进行分级。具体分级如下：（1）轻型：无胰腺（胰周）坏死及耀官功能障碍；（2）中型:无菌性的胰腺（胰周）坏死和/或一过性（48h）的器官功能障碍；（3）重型：感染性的胰腺（胰周）坏死或持续性（48h）的器官功能障碍；（4）危重型：感染性的胰腺（胰周）坏死伴有持续件

10、（48h）器官功能障碍。在DBC分级中，根据序贯器窗衰竭评分系统对器官功能障碍进行诊断。推荐意见2:DBC分级的危重型AP患者伴有持续的器官功能障碍和胰腺（胰周）感染坏死，病死率高，应予以高度重视.（证据等级：中;推荐强度：中）2.4 SAP的影像学评估入院时需要行超声检查以确定SAP的病因（胆源性），推荐在入院48h内对SAP患者进行超声检查。在诊断不明的情况下,计算机断层扫描（CT）可以作为一种很好的诊断依据，但在疾病发生后1周内，CT检杳往往无法显示出坏死及缺血区。所有SAP患者均需行强化CT（CECT）或核磁共振成像（MR1.）检杳，症状出现的7296h内建议进行首次CECT检查（表2

11、）O对CT增强剂（碘剂）过敏、肾功能不全、需减少辐射的年轻病患及孕妇等人群，平扫MR1.检杳可以鉴别H液化成分，但MR1.对气体和液体的探测能力较差。此外，对于无法确定原因的患者，还可以采用磁共振胆胰管成像或超声内镜检杳术进行筛查。推荐意见3:在AP患者入院时或发病初期，应例行超声检查，以确认胆道系统彳无结石。（证据等级：中；推荐强度：强）2.5 SAP的实殴室检查刑S血淀粉酹、脂肪艇高于正常值上限3倍以上具有诊断意义。如果不存在过量饮酒或者胆结石，应检测血液中甘油三所和钙离子浓度，患者发病48h之内，血液中的甘油三酯含1.1.1.3mmo1.1.(1OOOmgd1.)或5.65mmo1./1

12、.(500mgd1.)伴既往史，或出现明显乳糜血，并排除其他病因，则提示其为高甘油三酯血症性胰腺炎。发病后3d内C反应侵白二150mg/1.为SAP的简测因子，红细胞比容44%是发生胰腺坏死的独立危险因素，尿素氮20mg/d1.是SAP死亡的独立危险因素.胰腺炎症最敏感的实险室检测指标为降钙素原，其在正常范的值以内则提示无感染性坏死。推荐意见4:对合并有相关危险因素的AP患者，应在入院时行血脂检查，以明确有无高甘油三酯血症。(证据等级：中；推荐强度：强)2.6 SAP的病因学分析SAP的原因很多，各种原因所致的SAP患者年龄、性别分布和疾病严重程度各不相同。目前，SAP的病因仍然以胆石病为主，

13、其次是商位油三酯血症与过量饮酒。高甘油三酯血症和酒精性AP好发于男性，而胆源性胰腺炎好发于老年人。其他较为少见的原因还有胰腺肿瘤、药物、内镜F逆行性胰胆管造影术(ERCP)、高钙血症、感染、遗传、自身免疫性疾病、外伤等。明确致病原因可有效地缓解病情、改善预后及预防复发。2.7 SAP的产重程度评分系筑目前，关于SAP预后没有标准的评分系统。和APACHE11一样，AP床边严重程度指数（BISAP）（表3）也具有预测疾病严重程度、器官衰竭和死亡的功能，是最适用于临床实践的评分系统之一。现如今，在SAP的评分系统中，Ranson3分、BISAP3分、APACHE118分、MCTS03分、CRP21

14、mg/d1.（发病笫1天），则提示病情危重。2.8 SAP的并发症SAP可导致各种全身或局部并发症，SIRS、MoDS、脓毒症、腹腔高压及腹腔间隔室综合征（ACS）是常见的全身并发症。局部并发症可分为无菌型和感染性型，主要为早期（发病时间4周）的急性胰腺周积液、急性坏死物积聚，以及后期（发病时间4周）的胰腺假性震肿（PP）、包裹性坏死、感染性胰腺坏死。其他并发症还包括腹腔出血、消化道出血、胰樱、胃肠道瘦、胆道梗阻、肠梗阻、胰源性门静脉高压等。3修订豆特兰大标本MSAP中西医结合分型MSAP的起病多为食积、气滞、正盛邪进，表现为肝郁气滞，然后病变累及肝和脾，并在此基础上发展为实热、湿热等不同证型

15、，根据中医辨证可以将MSAP分为以下3型。3.1 肝部气冷型主要表现为上腹或左上腹痛，无明显.腹胀，舌质淡红，苔薄白或黄白，脉弦细或紧“病机为AP正盛邪进阶段。3.2 辟口实普型主要表现为腹满痛，拒按，有痞满燥实之征象，口干渴，尿短赤，舌质红，苔黄厚腻或燥，脉洪数或弦数C病机为AP正盛邪实、气滞化热、阳明腑实阶段。3.3 脾日漫热型主要表现为上腹胀痛，拒按尿短赤，多有黄疸，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或数。病机为AP正盛邪实、湿热互结阶段。4SAP的中西医结合病程分期SAP病程大体可以分为早期、后期和恢复期3期,3个阶段相互重看，但不是所方患者都具方完整的3期病程，AP病程中的2个死亡高峰为早期和后

16、期。SAP早期和后期可表现为湿、热、瘀、毒交织兼夹，正盛邪实，或痰热，或瘀热，或热毒之邪内陷、上迫于肺、热伤血络，成气血逆乱之危症；恢复期主嬖表现为正虚邪恋，虚实夹杂。4.1 第一期（正盛邪实期、全身急性反应期）发病开始至2周左右。临床中常常出现休克、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、急性目肠功能衰竭、胰性脑病等并发症。中医见证具有少阳阳明合病的临床特征，如往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、咽干口苦、便秘、心烦喜呕等。4.2 第二期（热再炽感期、全身染期）发病后2周左右开始，可以持续2个月左右。以胰腺、胰周或相关部位感染所引起的全身性细菌感染、深部真菌感染成二重感染为其主要临床特点。中医见证为热腐成脓、毒热炽盛，临床中可以出现热深厥深、热入心包，甚至亡阴亡阳。