老年衰弱患者急诊手术的围麻醉期管理2024.docx

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1、老年衰期患者急诊手术的用麻醉期管理2024随着中国社会人口快速老龄化，接受手术的老年患者逐步增多，预计到2030年，每年招有1/5的老年人需要行手术治疗。因老年手术患者合并疾病较多，心、肺、脑等重要器仃功能显著退化和降低，老年患者机体存在不同程度的哀弱，故老年患者的术后痛残率和病死率均高于年轻患者C对比单纯高龄的因素，患者术前身体状态和手术的大小及史杂性也与术后不良结局显著相关。老年患者术前哀弱状态与术后不良结局之间存在密切的关系。与非衰弱患者相比，老年衰期患者急诊手术后并发症增加、住院时间延长、病残率和病死率增加。越来越多的研究关注老年哀弱患者接受急诊手术与术后不良结局的关系及循证依据。因此

2、，本文综述老年衰弱患者急诊手术的围麻醉期管理，以提高临床医师对老年急诊手术患者术前衰弱的评估和周麻醉期管理，最大限度地改善急诊老年衰弱患者的预后。1术前衰弱1.1 衰弱的定义与流行病学衰弱一般指老年人与增龄花关的生理储备能力和功能的下降，易损件.增加和抗应激能力卜降，并由此而导致一系列的非特异性临床综合征。衰弱前阶段位于衰弱时间轴匕它是一种多维风险状态，与一种或多种身体损伤、认知能力卜降、营养缺乏和社会经济劣势有关，易导致身体衰弱。患者术前的衰弱状态与病死率、术后并发症以及各种长期不良预后有关。衰弱的发生率随年龄增加呈指数级增长，但高龄患者并不定合并衰弱，衰弱也不只发生在老年患者中，相对年轻的

3、人群也会发生衰弱。衰弱与老年人脆弱的健康状态有关，应将其视为一种特殊的状态，并区分于残疾、共存病等概念。在一般人群中，约10%的65岁老人存在衰弱，85岁时增加到约50%o根据衰弱评估数据和具体手术人群，年龄二65岁患者中20%50%存在衰弱。在急诊手术患者中，随着年龄增加，衰期患者的绝对数属和比例均显著增加。例如，约50%的急诊微部骨折患者存在衰弱，而在择期假关节置换术患者中约10%存在衰弱。在一项老年择期重大非心脏手术和急诊手术数据中，约29%非心脏手术患者存在衰弱，而急诊手术中约41%为衰弱患者C研究表明，约90%的老年创伤患者可能存在衰弱，衰弱在老年急诊创伤患者中的患病率约为44%。总

4、之，无论何种急诊手术患者，衰弱的患病率明显增加，且高于相应的择期手术患者。1.2 术前衰弱的评估工具在临床工作中，选择衰弱评估工具需要从多方面进行考虑，包括识别易感人群不良结局风险增加的敏感性和准确性，评估衰弱所需时间，评估工具所需空间、设备和辅助敢表（如步行试验、握力计、认知评分表等）。相关循证研究建议根据临床实际情况从以卜.几种工具中选择最合适的衰弱评估方法：Fried衰期表型、临床衰弱鼠表、衰弱指数、风险分析指数、Edmonton衰弱量表。国际菅养与老龄化协会提出了FRA1.1.（Fatigue,Resistance,Ambu1.ation,I1.1.ness,and1.ossofwei

5、ght）量表进行衰弱评估。FRAI1.豉表自2012年来一直用于社区老年人，直到2017年才有研究将其用于手术患者，表1对比了以上几种不同衰弱评估地表的评估方法、评估内容、评估时间及适应条件，有助于在临床工作中选择合适的衰弱评估方法。1岩年或第的*用样（rfUt皎w*f.r认知仲H拿活说11做康）8例贵厦食外）,9分为9蹿KU,irx分为MWk11.mTBWiff.HTXU三ma4的九&可以贰n口所R）C代唐人依女双，5分外建收m代石相人的14”哀内华位直介井。然Z1.分：，20分.正,S1.2分），代利！4A分拿RX0介）j2mat5-10MM1.mrAtMimRcMtMi融兑时收K.A*处

6、情RF4；太女网1-RI1.ftW、物力/也mAt力1.*iA4*力（匕*呼*的:力1.长也打M6U卜R2分）*“）3-tmn4MQ七门的TnttM通匕电场讨缶.WmfttnMA.婿南丁帚朗44：第C*R1.H泮曲FZR仅4番体卜卬.位母.体力机皤*Jh0MZ1.bff科介3*及以|我N愫*.ZQ力金0k第,0响*.5)5-10M1.nft1.Rif1.Xn.三iaHKAFAWaft:WII.z1.,4fw.RonftMir.Maa1.HM.I1.1.m.4am(2老年急诊患者衰弱的评估干预与术后不良结局术前衰弱与术后不良结局风险增加有关，但这种相关性在不同研究之间存在显著差异。这种差异可能与

7、患者术前衰弱程度有关，一些患者可能以身体表现为主，仅有轻度认知储备下降；而另一些患者则可能合并有身体、认知及其他相关的并发症。患者术前的衰弱是术后发生不良结局的术要危险因素之一，两者呈正相关。衰弱患者发生死亡或术后并发症的风险较非衰弱患者增加约2倍。相比之下，哀弱患者非家庭式出院的概率是非衰弱患者的5倍，而发生术后澹妄的风险较非衰弱患者增加4倍以1.o有关术前衰弱与术后不良结局风险的相关性，临床医师的关注重点与患者及其家属不同，用手术期团队、院内预警和快速反应团队关注的焦点是术后并发症的发生率和病死率；而患者及其家属所关注的是患者独立性和认知功能的丧失。衰弱对患者不同影响程度提示衰弱不是有或无

8、的单维状态，而是在多个维度上以不同的方式对机体产生影响,术前衰弱对老年急诊手术患者术后的结局存在不同程度的影响，不同类型的手术方式也对患者的预后产生膨响，但这种影响在不同研究之间存在差异。临床麻醉医师应该认识到，当患者出现术前衰弱时，不能将任何类型的急诊手术视为低风险。3老年衰弱患者急诊手术的围麻醉期管理3.1 老年急诊手术患者术前衰弱的评估与优化最新研究指出，基于可行性的实际考虑，急诊条件下推荐使用临床衰弱量表、风险分析指数或衰弱指数进行衰弱评估；这3种衰弱评估方法用时较短，比较适合急诊患者。根据以上各种衰弱评估方法评估急诊手术患者的术前衰弱等级，患者术前衰弱的评分越高，表明患者衰弱的程度越

9、大，预后越紫C衰弱评估的重要性已得到广泛认可，但对于急诊手术，需要在术前方限的时间内启动衰弱识别。择期手术可能有时间通过运动、营养支持、医疗干预和认知训练等措施来改善患者术前衰弱状态，而急诊手术的时间紧迫性限制了术前优化措施的实施。对于急诊患者，术前重点考虑通过医疗干预措施（如纠正贫血、控制血压与血糖等），并制定围手术期个体化的管理方案，从而降低的手术期不良事件的发生率，加速外科康亚。现有针对术前环节的研究提示，应重点关注术前衰弱的风险评估和个体化决策，这些措施涉及患者家属、医护人员或其他病史相关人员。具体内容可概括为以卜几个方面：术前识别衰弱状态及高危因素（如高龄、调妄、认知功能障碍及其他合

10、并症）、患者和家属与用手术期团队沟通、个体化衰弱风险评估和术前国麻醉期管理方案制定,当患者无法参与临床衰弱评估时，可通过与家属沟通或直阅病历资料进行方意义的评估。3.2 老年衰弱急诊手术患者术中与术后管理3.2.1 术中麻醉策暗衰弱患者麻醉方式首选区域阻滞麻醉，区域阻滞麻醉可以减少甚至避免全麻药物的使用，可降低药物的相互作用，从而减少对中枢神经系统的影响,有利于保证血流动力学稳定C急诊衰现患者病情重、变化快且易合并多器官功能障碍，可能不适合行单区域阻滞麻醉，可选用对呼吸循环影响小、起效快、作用时间短的麻醉药物，全麻曳合区域麻醉，适当减少麻醉药物的使用剂代和浓度。麻醉医师应根据急诊衰弱患者的个体

11、化病情与手术类型，合理选择麻醉方案，加强用麻醉期各项指标的动态监测，力求循环呼吸稳定,3.2.2 脑功能监测与非衰弱患者相比，老年衰弱患者急诊手术后澹妾的发生率更高.项关于骨科老年急诊患者衰弱与认知功能障碍相关性的研究显示，衰弱前期和衰弱是老年急诊患者发生认知功能障碍的高危因素。老年急诊手术患者中认知功能障碍的发生率高达70%,其中澹妄的发生率达18%,认知功能障碍的患者住院时间更长、住院病死率更高。刖麻醉期脑电双频指数低于45提示麻醉深度的增加与术后病死率、心肌梗死以及术后认知功能障碍相关。通过脑电双频指数、脑氧监测等手段监测麻醉深度和脑功能、减少术中血压波动、避免脑低灌注以及合适的麻醉方案

12、可降低老年衰弱急诊患者术后发生认知功能障碍及澹妄的风险。预防谄妄的综合策略需要在国麻醉期进行彳效干预，包括避免使用致澹妄的药物（如苯二朝卓类药物和抗胆碱能药物）、定期睡眠支持及肠道卫生等。3.2.3 手术类型衰弱在不同结局中的影响程度不同，在不同急诊手术方式之间也可能存在非预期的差异。老年衰弱急诊患者选择介入手术或腔镜微创手术可减少手术创伤，同时减轻术后疼痛、缩短住院时间、降低术后并发症的发生率和病死率，促进术后早期恢复。腹腔镜手术越来越多地运用于老年急诊手术患者，这些微创技术的进步才利于老年衰弱急诊患者术后早期康复，减少术后并发症。基于衰弱的病理生理学，推测衰弱对结局的影响在对生理状态影响较

13、大的手术中最为明显（如开腹手术和大范围内脏切除术）。但是，也有研究显示衰弱对生理状态影响较小的择期或急诊手术患者的病死率影响更大。来自美国和加拿大的衰弱患者急诊手术数据显示，低死亡风险急诊手术（如胆囊切除术、阑尾切除术）患者的生存率低干高死亡风险急诊手术（如开腹手术、肠切除术）患者。造成这种意外结果的原因和机制尚不清楚，有待进一步的探究。3.2.4 镇痛方案国麻醉期疼痛应激可诱发老年患者机体储备消耗，导致该人群更易发生衰弱，从而增加术后并发症和不R结时的发生率，延长住院时间，阻碍加速康复外科策略的实施。研究表明，面麻醉期痛痛与老年衰弱发生、发展之间存在相关性，疼痛是老年患者发生围麻醉期衰弱的重

14、要危险因素之一，应根据老年衰弱患者的个体需求显身定制相应的镇痛策略,对于急诊慨部骨折患者，行周围神经阻滞可减轻用手术期疼痛，减少术后澹妄和术后认知功能障碍的发生，并可能有助于降低术后肺部并发症的发生率。虽然区域麻解在其他类型急诊手术中的应用尚缺乏高级别循证证据支持，但在急性势痛管理中避免使用多种麻醉药物及多种中枢作用药物已经达成共识，并且复合局部麻醉或区域阻滞麻辞可减少中枢性镇痛药物以及静脉镇痛药物的使用，从而减少术后不良结局的发生，促进术后快速康复。3.2.5 术后护理在急诊手术术中和术后早期环节，针对衰弱的循证干预措施研究很少。针对骨科急诊手术围手术期环节开展多学科诊疗，尤其是联合老年医学专科医师，进行老年综合评估得到了高级别循证证据的推荐，值得其他急诊专科借鉴推广。研究表明，急诊手术中，老年外科友善护理方案的实施可降低19%老年急诊患者的术后并发症绝对风险，该方案包括整合老年评估、优化对老年患者的住院实践、促进以患者为导向的康复和早期出院计划。由于衰弱患者手术早期死亡和抢救失败的风险高，因此急诊手术衰弱患者术后应在具有实时监测的环境中进行监护治疗（如重症监护治疗病房）。老年衰弱患者术后的营养支持治疗以及相关的功能恢复训练（如肢体功能训练和早期下床活动等）有利于促进术后伤口愈合，缩短患者住院时间，加速术后康复。4结语和展望衰弱是一种