安全事故调查报告.ppt

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1、安全事故报告 事故概述事故概述1 13 3 事故的原因分析事故的原因分析4 4 事故造成的人员伤亡和经济损失事故造成的人员伤亡和经济损失2 2 事故的教训事故的教训4 4 事故的教训事故的教训 事故后的措施事故后的措施6 6 事故的经过事故的经过5 5 事故的教训事故的教训一、事故概述一、事故概述事故发生时间：事故发生时间：2016年年3月月19日星期四日星期四 11点点10左右左右事故现场管理人员：权力事故现场管理人员：权力 陈小方陈小方 张炳才张炳才 杜志文杜志文事故发生地点：事故发生地点：A1栋厂房二楼车间装配栋厂房二楼车间装配JXB线，线，FCT测试仪测试仪事故发生的位置事故发生的位置

2、ICT/FCT操作员左手被压操作员左手被压工装卡工装卡在下针在下针床的底床的底部部二、事故造成的人员伤亡和经济损失二、事故造成的人员伤亡和经济损失人员伤亡情况ICT/FCT操作员左手食指尖端骨折，肌肉组织严重受损，左手中指肌肉组织破裂。医疗费用待定设备受损维修费用无造成生产流失工时无三、事故发生经过三、事故发生经过20152015年年3 3月月1919日，在总装车间自动化线生产产品时，日，在总装车间自动化线生产产品时，FCTFCT测试仪正在测试测试仪正在测试产品，产品， 1111点点1010分左右，后面工序分板机操作员：林永福（分左右，后面工序分板机操作员：林永福（20152015年年3 3月

3、新月新进储干）随意把记号笔放置工装（背面带有磁铁）顺手扔到进储干）随意把记号笔放置工装（背面带有磁铁）顺手扔到FCTFCT测试针测试针床底座底部，此时床底座底部，此时FCTFCT上下针床都在运行状态，被扔的记号笔工装卡在上下针床都在运行状态，被扔的记号笔工装卡在下针床的底部，导致下针床的底部，导致FCTFCT测试仪测试完成后，无法复位到设备原始状态，测试仪测试完成后，无法复位到设备原始状态，操作员发现测试工装被卡住，于是找来铁锤敲打被卡在操作员发现测试工装被卡住，于是找来铁锤敲打被卡在FCTFCT针床底部带针床底部带有磁铁的工装，被卡的工装断裂后，下针床气缸正常复位，测试针床突有磁铁的工装，被

4、卡的工装断裂后，下针床气缸正常复位，测试针床突然下行导致然下行导致ICT/FCTICT/FCT操作员左手被压。操作员左手被压。三、事故发生经过三、事故发生经过分板机操作员将工装分板机操作员将工装顺手扔进顺手扔进FCT设备内；设备内；带有磁铁的工装被卡在下针床的带有磁铁的工装被卡在下针床的底部，导致底部，导致FCT测试仪无法复位；测试仪无法复位；操作员找来铁锤敲打被卡在操作员找来铁锤敲打被卡在FCT针床底部带有磁铁的工装；针床底部带有磁铁的工装；被卡的工装断裂后，下针床气缸被卡的工装断裂后，下针床气缸正常复位下行，导致操作员伍俊正常复位下行，导致操作员伍俊左手被压；左手被压；操作员操作员左手食指

5、尖端骨折，肌肉左手食指尖端骨折，肌肉组织严重受损，左手中指肌肉组组织严重受损，左手中指肌肉组织破裂。织破裂。三、事故发生经过三、事故发生经过事故发生后，安全管理委员会成员将操作员送往医院进行包扎，随后生产管理科科长、设备管理科与工程技术科及现场三结合对现场进行取证、调查，查清事故前后经过。此次事故造成操作员左手食指尖端骨折，肌肉组织严重受损，左手中指肌肉组织破裂。四、事故原因分析四、事故原因分析经初步调查：1、自动化JXB1线在生产神龙HS-C6301产品时，分板机操作员工：林永福将记号笔工装（背面带有磁铁）扔向FCT设备外壳，磁铁未能吸住直接掉进FCT下针床的底部，间接造成事故的发生。经调查

6、该员工是2015年3月新入职储干，因刚进公司时间不久，生产安全意识不够强，随意乱扔工装，严重违反公司劳动纪律、工艺纪律。2、ICT/FCT操作员对设备出现故障未按设备故障处理流程进行操作：即“将故障报告给上级”，而是自己用铁锤敲敲打FCT设备内被卡住的工装，在记号笔工装被敲击断裂后，下针床气缸正常复位，而其左手恰好放置在针床底部，故导致左手被针床压伤。1.事故原因事故原因1、人操作员：接受安全知识教育和设备安全操作培训不足，自我防范意识差，安全意识薄弱。在实际工作中，缺乏对设备、性能、运行状况及操作规程熟悉程度的掌握。现场管理人员：为对员工工艺纪律、劳动纪律执行情况做好监督、纠正，对员工日常应

7、知应会知识及安全重点注意事项的培训未落实到位，未及时对设备的点检及安全防护工作做好监控。2、机记号笔工装（背面带有磁铁）卡在FCT测试针床底部，此时FCT上下针床都在运行状态，导致FCT测试仪测试完成后，无法复位到设备原始状态。2.事故分析事故分析四、事故原因分析四、事故原因分析3、法 作业方法说明不够详细，没有将安全注意事项细化到操作作业指导书中。 作业管理制度不完善，现场管理人员对人为的不安全行为未做及时的管控。 作业的警示标识未做到位，不足以引起员工的注意。四、事故原因分析四、事故原因分析五、事故后的措施五、事故后的措施 1、人严格要求作业员按照操作规程操作，后续ICT/FCT更换测试工

8、装由技术员或设备工程师进行，对有安全隐患的操作动作，技术员和现场三结合要及时制止并提出警告，对屡教不改的进行适当处罚。员工培训对安全生产部分的比重增加，包括岗前的安全知识培训、班前会应知应会的灌输、员工技能水平考核的培训等。要求现场管理人员加强对员工工艺纪律、劳动纪律执行情况的确认，并增设安全巡检的职责，主要针对人员操作的不安全行为和设备设施的不安全状态进行重点确认。五、事故后的措施五、事故后的措施3、法重新细化作业操作流程及作业方法，制订出切实可行作业指导书，并将注意事项用红色字体标注。作业管理制度的完善，要求现场管理人员巡检时对员工的操作规范进行检查并不定时的进行作业观察。对容易发生事故的

9、环节做好警示图，重点说明需注意的项目。2、机重新梳理作业规范，做好定期的设备点检。对于一些危险性设备粘贴安全警示标签，将此次事故教训做成警示标示粘贴在设备，以示警惕！六、事故的教训六、事故的教训 1、鉴于此次事故，充分暴露出我们的安全生产工作还存在众多不足，各科室应清醒的认识到安全形势的严峻性与安全工作的重要性，在今后的工作中要深刻吸取教训，举一反三，加强安全教育、监管以及工作技能的培训，全面提升员工安全意识，确保公司安全生产形势平稳，防止重大事故的发生。2、组织各部门共同参与的危险源识别大检查、整个工业园范围的的危险源彻底大排查等活动。检查内容增加对人的不安全行为的检查以及所有潜在危险源的预防及应急措施，同时做好设备安全警示标志。3、建立查岗巡检制度，并责成现场PQC对各岗位各员工的操作进行作业观察，并将员工安全作业纳入作业观察监控范围内。