尿道损伤的诊断与治疗2024（全文）.docx

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1、尿道损伤的诊断与治疗2024(全文)男性尿道以尿生殖膈为界，分为前、后两段。前尿道包括球部和阴茎部，后尿道包括前列腺部和膜部，球部和膜部损伤最为多见。由于前后尿道解剖位置的差异，其致伤原因、病理变化、临床表现和治疗方法不尽相同。尿道损伤是泌尿系统最常见的损伤，多发生于男性青壮年。女性尿道损伤少见，约占3%.。损伤可分为开放性、闭合性和医源性三类。开放性损伤多见于战伤和锐器伤，常伴有阴囊、阴茎、会阴部笠穿伤。闭合性损伤为挫伤或撕裂伤.医源性损伤是指尿道腔内器械操作不当所致的尿道内暴力伤。外来暴力引起的闭合伤最为常见。一、前尿道损伤(一)病因与病理男性前尿道损伤较后尿道损伤更多见，多发生于球部。最

2、常见的原因是骑跨所致的会阴部闭合性损伤。系由高处跌下或摔倒时，会阴部骑跨于硬物上，尿道被挤压于硬物与耻骨联合卜.缘之间所致。其次的损伤原因是会阴部受到直接打击的闭合性损伤，可引起尿道挫伤或急性部分或完全性撕裂伤。骨盆骨折较少引起前尿道破裂。性生活中海绵体折断、手淫、精神病人自残等也是闭合性前尿道损伤的原因。其他损伤的原因包括枪伤、锐器伤等。反复插导尿管、进行尿道膀胱镜检也可引起尿道损伤。根据尿道损伤程度可分为挫伤、破裂和断裂。尿道挫伤时仅有水肿和出血，愈合后不发生尿道陕窄；尿道破裂时尿道部分全层断裂，尚有部分尿道壁完整，可引起尿道周围血肿和尿外渗，愈合后可引起瘢痕性尿道陕窄；尿道断裂时伤处完全

3、离断，断端退缩、分离，血肿较大时可发生尿潴留。尿道球部损伤时，血液及尿液先渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋内，引起阴裳肿胀。若继续发展，可沿会阴浅脑膜笠延，使会阴、阴茎肿胀，并可沿腹壁浅筋膜深层，向上攵延至腹壁，但在腹股沟和三角韧带处受限。尿道阴茎部破裂时，若阴茎深筋膜完整，尿外渗及血肿限于阴茎深筋膜内，表现为阴茎肿胀。如阴茎深筋膜同时破裂，尿外渗分布范用与尿道球部损伤相同。（二）临床表现1 .尿道出血尿道出血为前尿道损伤最常见的症状。损伤后即有鲜血白尿道口滴出或溢出。2 .冏部血肿及瘀斑尿道骑跨伤可引起会阴部血肿及瘀斑，引起阴囊及会阴部肿胀。3 .存痛局部常有存痛及压痛，也常见排尿痛，并向阴茎头

4、及会阴部放射。4 .排尿困难严重尿道损伤致尿道破裂或断裂时，可引起排尿困难或尿潴留。疼痛所致括约肌痉挛也可引起排尿困难。5 .尿外渗尿道断裂后，尿液可从裂口处渗入周围组织。如不及时处理，可发生广泛皮肤及皮卜组织坏死、感染及脓寿血症。（三）诊断】病史及体检常有骑跨伤及会阴部踢伤史，有些病人有医源性尿道损伤史。根据典型症状及血肿、尿外渗分布，可确定诊断。2 .诊断性导尿可检杳尿道的完整性和连续性。如一次试插成功，提示尿道损伤不严重，可保留导尿管引流尿液并支撑尿道，应注意固定好导尿管，避免导尿管滑脱和二次插管；如一次插入困难，说明可能方尿道破裂或断裂伤。3 .X线检查逆行尿道造影可显示尿道损伤部位及

5、程度。尿道挫伤无造影剂外溢；如尿道显影并方造影剂外溢，提示部分破裂；如造影剂未进入后尿道而大侬外溢，提示严重破裂或断裂。（四）治疗1 .紧急处理尿道球海绵体严重出血可致休克，应进行抗休克治疗，宜尽早施行手术。2 .尿道挫伤症状较轻、尿道造影无造影剂外溢。尿道连续性存在时，不需特殊治疗。可止血、止痛、用抗生索预防感染，必要时插入导尿管引流尿液1周。3 .尿道破裂如导尿管能插入，可留置导尿管引流2周左右。如导尿失败，可能为尿道部分破裂，应立即行清创、JErfI1.,用可吸收缝线缝合尿道裂口，留置导尿管23周，拔管后行排尿期膀胱尿道造影，排除尿外渗情况。4,尿道断裂球部远端和阴茎部的尿道完全性断裂，

6、会阴、阴茎、阴囊形成大血肿，应即时经会阴部切口，清除血肿，直接行尿道端端吻合，留置导尿管23周。5.并发症的处理尿外渗：前尿道损伤严重，如破裂、断裂引起尿外渗时，应尽早行尿外渗部位多处切开，置多孔橡皮管作皮卜.引流。必要时作耻骨上膀胱造瘦，3个月后再修补尿道。尿道陕窄：晚期发生尿道狭窄，可根据狭窄程度及部位不同选择治疗。狭窄轻者定期尿道扩张即可。尿道外口狭窄应行尿道外口切开术。如狭窄严用:，引起排尿困难，尿流变细，可行窥镜下尿道内冷刀切开，对瘢痕严重者再辅以电切、激光等手术治疗。如狭窄严重引起尿道闭锁，经会阴切除狭窄段、行尿道端端吻合术常可取得满意的疗效。尿漏、尿外渗未及时引流，感染后可形成尿

7、道周围脓肿，脓肿穿破可形成尿痿，狭窄时尿流不畅也可引起尿痛。前尿道狭窄所致尿搂多发生于会阴部或阴囊部，应在解除狭窄的同时切除或搔刮座道。二、后尿道损伤（一）病因与病理后尿道损伤最常发生于交通事故，其次为房屋倒塌、矿井塌方等，90%以上的病人合并有骨盆骨折。骨盆骨折引起后尿道损伤的机制为：骨盆骨折导致骨盆环变形、盆底的前列腺附着处和耻骨前列腺韧带受到急剧的牵拉而被撕裂，使前列腺突然向上后方移位，前列腺尿道与腹部尿道交界处撕裂；挤压伤引起骨盆件折时，尿生殖膈移位，产生强大的剪切力，使穿过其中的膜部尿道撕裂或断裂。骨折端和盆腔血管丛损伤引起大玷出血,在前列腺和膀胱周围形成大血肿。后尿道断裂后，尿外渗

8、液聚积于耻骨后间隙和膀胱同围。（二）临床表现1.休克骨盆骨折所致后尿道损伤，一般较严重，常因合并大出血而发生损伤性和失血性休克。2 .血尿和尿道出血如病人能排尿，常有肉眼血尿。多数病人可见尿道口流血3 .疼痛下腹部痛，局部肌紧张，并有压痛.如出血和尿外渗加重，可出现腹胀及肠鸣音减期，4 .排尿障碍尿道撕裂或断裂后，尿道的连续性中断或血块堵塞，常引起排尿困难和尿潴留。5 .尿外渗及血肿尿生殖膈断裂时可出现会阴、阴囊部血肿及尿外渗。（三）诊断1 .病史及体检骨盆挤压伤病人出现尿潴留，应考虑后尿道损伤。直肠指诊对确定尿道损伤部位、程度及是否合并直肠肛门损伤等极为重要。后尿道断裂时，可触及直肠前方有柔

9、软、压痛的血肿，前列腺向上移位，有浮动感。若的列腺仍较固定，提示尿道未完全断裂，若指套染有血液，应考虑合并直肠损伤。2 .X线检查骨盆X线照片显示骨盆骨折、耻骨联合是否移位或耻骨支断裂情况。对疑有后尿道损伤的病人，可行逆行尿道造影。病人置于2530度斜位，经尿道口注入造影剂1520m1.斜位片能显示整段尿道和尿外渗的区域。若尿道造影正常，应插入导尿管作膀胱造影，以排除膀胱损伤。（四）治疗1 .全身治疗骨折病人需平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。迅速输液输血抗休克，对威胁生命的合并伤，如血气胸、颅脑损伤、腹腔内脏损伤等应先予处理。2 .一般处理对于损伤轻,后尿道破口小或部分破裂的病人可试插导尿管，

10、如顺利进入膀胱，可留置导尿管引流2周左右，待拔管时行排尿期膀胱尿道造影。如试插导尿管失败，膀胱胀满而未能立即手术，可作耻骨上穿刺，吸出脐胱内尿液。3 .手术治疗着导尿管不能进入膀胱，患者一般情况尚可，应早期行尿道会师复位术。但患者一般情况差，或尿道会师手术不成功，可只作高位胎胱造痿。尿道会师复位术：尿道会师复位术靠牵引力使已断裂的尿道复位对合,尿道断端未作直接吻合，故尿道愈合后发生尿道狭窄的可能性较尿道修补吻合术大。方法是：作下腹正中切口，切开膀胱前壁，经尿道外口及膀胱颈各插入尿道探子，使两探子尖端干尿道损伤部位会师。如会师有困难,亦可用食指从脐胱颈伸入后尿道，将从尿道外口插入的探F引进膀胱。

11、在其尖部套上一根橡皮导尿管，退出探子，将导尿管引出尿道外口。再在此导尿管尾端缝接气囊导尿管，将其带入膀胱内。沿尿道方向牵引气囊导尿管，借牵引力使尿道两断端对合。尿道会师且位术后需留置导尿管34周，若经过I1.场利，病人排尿通畅，可避免作第二期尿道吻合术。分期处理：对于高位膀胱造樱患者，3个月后若发生尿道狭窄或闭锁，再行二期手术治疗。二期手术前有必要行脱胱X线摄片和逆行尿道造影以解尿道狭窄或闭锁段的K度，对狭窄或闭锁段较短者可行经尿道窥镜下内切开术。狭窄或闭锁段较长者行开放手术，方法包括经会阴切口切除尿道极痕组织，作尿道端端吻合术或尿道拖入术，一般主张尽可能行尿道端端吻合术。尿道拖入术是指在尿道

12、短痕狭窄切除后，两断端不作对端吻合，而是将远侧尿道断端借助尿管的牵引作用，拖至近侧尿道断端匕以重建尿道的连续性。这一手术仅适用于那些施行尿道吻合术确有困难者C如尿道长度不足者，可切除耻骨联合，缩短尿道两断端距离，尔后吻合尿道。并发症处理：尿道损伤或一期膀胱造痿会师复位，二期尿道吻合术后常并发尿道狭窄，褥定期施行尿道扩张。严重狭窄者可经尿道婉镜卜.冷刀切开狭窄部位或用电刀切除瘢痕组织，也有用锹激光切通狭窄部尿道的报道。如损伤严Ig并发尿道闭锁，可经会阴部开放手术切除闭锁的瘢痕组织，行尿道端端吻合术。后尿道损伤合并直肠损伤，早期可立即修补，并作暂时性乙状结肠造口。后尿道损伤并发尿道直肠樱，应于36月后再行修补手术。