小食杂店备案注销表.docx

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小食杂店备案注销表提交注销日期：年月日备案编号：食品经营者名称统一社会信用代码3t三(5三)联系电话经营场所地址申请人姓名及联系方式代理人群及联系方式受理部门（盖章）：受理人（签字）：备案注销时间：申请人（签字）：填表说明1 .申请人应当知晓小食杂店备案注销依据，以及享有的权利和应承担的义务。2 .食品经营者名称、统一社会信用代码、法定代表人（负责人）经营场所地址等信息应当与备案信息采集表相关信息3 .委托他人办理的，应当提交授权委托书、委托人及被委托人的身份证明文件。授权委托书应当载明委托事项、权限和期限。4 .该表一式三份，申请人、受理部门、负责日常监督检查的市场监管部门各留存T分（线下办理）。5 .该表可向备案部门获取。