以民事证据法视角浅谈保险理赔资料.docx

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1、以民事证据法视角浅谈保险理赔资料保险理赔指保险人判定保险责任并给付保险金的过程，是保险公司服务客户的核心内容（欧阳天娜，2004）o而理赔服务又是保险消费者购买保险核心关注的部分，最能检验保险人服务品质和专业水平。不论是保险人履行保险赔付责任，还是投保人、被保险人或受益人（以下统称请求权人）实现保险权益，保险理赔资料都是必不可少的媒介和工具。在保险纠纷中，除了常见的定责纠纷，还有相当一部分是理赔资料纠纷。某一项理赔资料是否具有合理性，是否必要提供，应当由谁提供并承担不利后果，是否具备证明力，证明的标准是什么等问题，都很值得探讨。一、理赔资料释义保险事故发生后，保险人为认定事故事实、判定保险责任

2、、确定事故损失，最终作出理赔结论，必须依赖一些资料。这些资料一般由请求权人提供，必要时保险人也会自行收集。为表述方便，本文将这些资料统称为理赔资料。我国保险法第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。该规定包含了三层意思：（1）提供相关证明资料，是请求权人向保险人主张索赔权益时的一项前置义务；（2）其范围是与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的，超出这个范围，保险人无权利要求，请求权人无义务配合；（3）应是请求权人“所能提供的“，超出能

3、力范围的可以不提供。保险理赔资料实际应包含两种含义：其一，作为证据信息的物质载体，是保险事故事实的“证明资料”，如事故现场照片、受损标的物、固定资产标签等；其二，利用某种物体和其他形式表达某种事实，是一种“证明方法”，例如，承运人以提供“事故情况说明的方法来证明发生了运输事故，以医生出具的“建议休息证明的方法来确定误工发生的必要性和天数等。在保险理赔实务中，争论保险人要求请求权人提供某一资料是否合理时，常常是在争论将该资料作为证明事实的方法是否合理，而非该资料本身是否合理。例如，某民航飞行员骨折，判断其身体条件是否恢复到能驾驶飞机的水平、误工期间是否终了，应通过其是否满足了民航医学标准、重新获

4、得了飞行资格来证明，而不是普通骨科医生出具的、认为其可以自由活动了的检查报告。二、理赔资料的功能性分类保险消费者关注保险保什么”，更关注出险了应当“怎么索赔”。“怎么索赔”的内涵应当是按照怎样的流程、提供什么样的资料，以最终拿到保险金。理赔资料是理赔工作的物理性呈现。一套规范、完整的理赔资料，能清晰反映从保险事故发生直至赔款支付完毕的全过程。不同险种要求的理赔资料不同、数量不一。稍复杂的案件索赔资料常常在十数个或更多。归纳起来，按其发挥的功能，可将保险理赔资料作以下分类。(一)用于认定事故事实的资料主要是记录发生了某种事故的资料。如事故现场照片、监控录像、当事人自述或书面说明、诊断证明、住院病

5、案、死亡证明、纳税记录等。此类资料仅能客观呈现某一事实,本身不具有对事实的定性能力，也不能确定与保险责任存在关联，属于开端性、基础性的资料，是索赔资料中必不可少的。(-)用于判定保险责任的资料主要是将事故事实与保险合同约定的保险责任建立联系的资料。如保险单、人民法院判决书、与用人单位签订的劳动合同、气象证明、派出所立案证明等。保险法第十六条第七款的规定:“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故J一起事故被进一步定性为保险事故，需借助此类资料与保险责任建立联系。（三）用于确定事故损失的资料主要是能确定保险事故造成了损失以及损失可量化的资料。如采购发票、维修费发票、损失清单、职工工资转账记

6、录、医疗费收据、与受害人赔偿协议及转账记录等。保险事故损失金额是理算保险赔款金额的基础。如仅能证明保险事故的发生，而缺乏损失量的证明，依然不能满足理赔条件。（四）形式流程性资料主要是保险人出于理赔管理需要而要求保险金申请人填写的一类体现特定内容的表单。如索赔函（理赔申请书）、赔款转让确认书、权益转让书等。此类表单多是形式化和流程性的，其主要作用是将前三种实体性资料进行串联、总结,使理赔卷宗明了、完整和规范。此类资料是各保险人自由制订的，形式各异，繁简不一。对理赔本身无实质影响。实务操作中，认定事故事实、判定保险责任和确定事故损失的资料也可能是交叉重叠的。例如，人寿保险事故中的死亡证明、医疗保险

7、事故中的诊断证明，兼具事故事实和保险责任符合性的双重证明功能；责任保险中的被保险人与受害人签署的赔偿协议及赔偿金转账记录，既是判定保险责任、确定保险事故成立的证明，也是被保险人保险事故损失的证明；责任保险中判决被保险人承担责任的人民法院判决书，可能三个功能同时具有。三、“证明力”与理赔人员“心证”如上文分类，除了保险人要求的形式流程性文件外，用于证明案件事实、责任和损失的各类资料，均具有证明案件事实的作用。这些资料对案件事实的证明程度即证明力。某一事故中证明同一问题的不同资料，或规范和严谨程度不同的同种资料，其证明力大小常有所不同。例如，在证明汽车被高空坠物意外砸坏的问题上，一段记录有物体坠落

8、砸中汽车的监控录像的证明力，大于一张只反映车辆损坏程度的照片；显示了受损标的件号的照片，对保险标的在事故中受损情况的证明力，大于没有件号或者件号模糊难以识别的受损标的照片；医疗费用发票原件的证明力大于其复印件。有的资料对证明对象可能不具有证明力。例如，货运险案件中，被保险人得知货物受损后，向承运人业务员咨询托运物受损应如何向承运人索赔的微信聊天记录，不能证明货物是在运输中受损了这一事实，即该段聊天记录对保险事故没有证明力。诉讼活动中，证据的证明力有无和大小的确定，一是根据法律的规定（法定证据原则），二是依靠法官的自由判断（自由心证原则）。从司法实践看，二者共同作用，既能要求审判人员结合案件具体

9、情况，按照良知、理性、经验规则对证据证明力有无和大小进行判断，又在一定程度上防止其认定证据的随意性（张卫平，2017）o而保险理赔资料流转到保险人具体的理赔人员手中，是否被采纳、被多大程度采纳的判断过程，本质上与法官对证据证明力有无和大小的判断过程无异。但是，二者又存在很大差异。在基于双方自愿而成立的商业保险合同关系中，保险法律并不适合也无法细微地对理赔资料的证明力加以规定；与代表法律独立行使审判权的法官不同，保险理赔活动中代表保险人的核赔人员，既是请求权人的相对方，又是请求权人提供的资料的裁判者。固有的身份立场存在，导致理赔资料证明力的有无和大小较难被客观、公允地判断，且较大地受制于理赔人员

10、的“心证”水平。保险法第二十二条第一款规定了请求权人应当向保险人提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等“有关”的资料，第二款又对应地规定了如果保险人认为这些证明资料“不完整”的，应当及时一次性通知请求权人，至于理赔资料“有关”和不完整”与否的判断，也包括对证明力有无和大小的判断，似乎留给了双方平等协商。但因为理赔定责和赔付的主动权掌握在保险人一方，该问题实际在很大程度上取决于保险人和具体承办案件的理赔人员。从某种意义上讲，保险理赔人员自身经历和经验、对保险合同条款的理解、对特定资料承载信息的提取能力水平等，决定了对理赔资料证明力有无和大小的确定，进而左右了保险理赔个案的走向和结果。例如，

11、被保险人的一台雷达收发机从北京运往广州，以符合行业规范的纸箱包装，并有充分填充物。收货人收件后向被保险人发出异常确认单称：外包装完好，但收发机外壳严重变形。正文粘贴了外包装照片及收发机受损情况照片。照片分明显示纸箱的一条棱边有两道裂口，裂口之间有凹陷,且与收发机外壳变形部位吻合，可判断为遭受外力挤压所致。被保险人向保险人报案，并以该确认单作为证明资料。但保险人以“外包装完好”为由，判定为除外责任。而理赔人员确信外包装完好，仅是因为收件人这么写了。被保险人质疑其为何不仔细看照片，保险人的答复是：既然已经写清楚是“外包装完好“，这在货运险中是不可能赔的，且这份函件是第三方出具的，已经是很好的证明（

12、不需要再看照片）。诚然，以收件人提供的文字陈述作为事实判断的根据并非不可。但这一陈述加入了“外包装完好”的主观判断，而收件人判断“外包装完好”的标准显然与保险条款文义中的“外包装完好”标准不同，甚至与生活常理不同，也可能是纯属疏忽误写。而在更客观且刚好反映了相反内容的照片面前，收件人文字陈述的证明力应当受到质疑。理赔是保险公司控制风险的一个重要环节（欧阳天娜，2004）o在本案例中，该理赔人员显然过于凭经验先入为主地急于下结论，以致曲解确认单承载的信息，选择性采纳了对自己立场有利的信息，忽略了理赔客观性原则的把握。不过近年来，在保险市场的发展和保险知识的普及、保险经纪人或公估人越来越广泛深入地

13、参与，以及保险市场激烈竞争之下各保险人为赢得市场而积极提升服务品质等因素影响下，请求权人在包括具体理赔资料在内的保险纠纷中拥有了更多话语权，可以凭自身或借外力争取自身权益，过去理赔资料证明力只能被动由保险人决定（除非走法律途径）的情况已经明显改善。甚至有的大型保险公司理赔人员能在坚持合法合规的前提下，主动为客户着想，灵活把握理赔资料要求，不仅减少了理赔资料问题导致的赔案长期积压，还为保险业树立了良好的社会形象。四、保险理赔的证明标准广义的证明指当事人对某种事实存在与否的证实活动及过程。狭义的证明不仅是一种证实活动，而且是一种需要达到使裁判者确信程度的一种活动（张卫平，2017）。“盖然性”被认

14、为是大陆法系和英美法系国家民事诉讼普遍采用的证明标准（张卫平，2017）o中华人民共和国民事诉讼法司法解释（以下简称民诉法司法解释）第一百零八条第一款规定：”对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。”高度可能性也称为高度盖然性，即根据事物发展的高度概率进行判断的一种认识方法（韩象乾,2006）o提供理赔资料的目的是证明，没有证明理赔工作就无法开展。因此，证明是理赔工作的核心。保险理赔中的证明标准可以简单而理想化地理解为：能使理赔人员认为保险案件中待证事实的存在是高度可能的。保险事故事实需要借助一系列资料重现，而

15、案情复杂的理赔案件的资料总是充满了非典型性。在解决“能不能赔”和“能赔多少”两个前后相继的基本问题上，请求权人往往要经历漫长的资料收集（准备）过程。讨论保险理赔证明标准问题的意义：如何结合具体案件的待证事实，以最具有可取得性的资料尽可能快地使理赔人员确信其存在，以使请求权人尽早地获得赔款。不过，这必然要面对理赔人员认定理赔资料的“随意性”问题。即对案件事实的存在与否，理赔人员可能有“能（应）相信而不肯相信”的情况。下面这个案例即反映了这个问题。某特殊职业失能收入损失补偿保险的保险责任约定：被保险人因意外或疾病导致其永久丧失本职业资格的，保险人按约定一次性支付保险金。相应的证明资料约定是“保单、

16、被保险人身份证明体检结论通知，以及其他证明被保险人永久丧失职业资格的证明资料”。条款中对“永久丧失职业资格”的释义是：不能满足该职业特定的体检标准，被相应的专门体检机构下达“不合格”结论，且“预计60个月内不会满足该体检标准:在保险期间内，一位被保险人被确诊为颅内恶性肿瘤，于是向保险人提起索赔。被保险人提供了病案和体检结论“不合格”的通知等资料。理赔人员反馈：按保险条款约定，需补充一份体检机构出具的“预计60个月内不会满足该体检标准”的证明。经调查，该机构作为一个在相关法律授权下开展工作的事业单位，并没有出具这种证明的职能。而保险人的医审岗依据病案实际也作出判断，认为无法判定被保险人能不能继续生存60个月，更不必要求满足条件非常严格的体检标准。但理赔人员依然坚持要求提供该证明，否则“核赔”无法通过。理赔人员（包括理赔审核人员）对案件事实的认定，是以条款约定的理赔资料为准，还是以足以证明事实的资料为准？换句话说，请求权人提供证明