济宁市省级统筹大病保险特药使用申请及评估表.docx

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附件3济宁市省级统筹大病保险特药使用申请及评估表姓名性别年龄工作单位或家庭住址身份证号人员类别职工医保口居民医保离休人员其他申请特药名称（商品名）联系电话特药定点医院特药定点药店申请人签字（参保人或监护人）：申请日期：年月日以上内容由参保人本人或监护人填写疾病诊断确诊时间年月日特药名称（商品名）特药使用起始时间年月日特药定点医疗机构意见治疗方案（含治疗时限及赠药方案）：特药用法用量：责任医师签字（章）：医院医保办盖章：年月日医保经办机构审核意见医保经办机构盖章：经办人：审核人：年月日注：1.本表一式四份，参保人、医保经办机构、特药定点医药机构各一份;2.参保人申请需提供的材料：有效身份证件及相关医疗文书，包括诊断证明、基因检测报告（必要时）、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结等。3、参保人须首先选择特药定点医院，定点医院无所需特药的，可选择特药定点药店。