医疗美容机构A型肉毒素注射知情同意书.docx

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1、A型肉毒素注射知情同意书%：_性别：.一年龄：联系方式：术前诊断：注射部位：注射产品及剂量：注射时间：根据医疗美容服务管理办法3的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意,现依法告知如下：【注意事项】1 .严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、心血管等更要脏器疾病、虫症肌无力者、孕妇等禁用本品：2 .如果您正在服用药物,应如实告诉医生，以便医生判断：3 .未满18岁或无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字：【医疗风险】1 .注射后疗效通常为8-12个月,若想保持疗效,需重笈使用;2 .注射后局部可能会有轻

2、度肿胀、瘀斑，极个别可能会出现局部皮肤红疹，但短期内会消失：3 .中上面箭除皱注射后可般有眉形改变、眉下垂、暂时性上睑下垂甚至表情改变等风险：啖肌注射后会有肌力减弱和明哂费力的感觉，上述情况均会随药力的减弱而逐渐消失：4 .氨基桶竹类抗生素能加强肉毒毒素的作用，因此注射后一周内应禁止使用该类抗生素；5 .就医者应严格遵照医用3若有异常反应，应尽快联系医院，以便及时处理；【院方承诺】1 .算重患者的附私权，未经患者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病历资料，不将治疗前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途：2 .院方承诺所使用的药物均经过国家有关部门的批准。【就医者或其监护人承诺】1.向院方如实告知就医者个人情况及既往病史,并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知的注意，项，否则白行承担由此产生的不良后果;2.患者或监护人理解并同意医院辂治疗前后照片用于科研和学术交流.（同意不同意）注射医生签字：年月日备注，如修己知晓告知书的全部内容，请将下段文字亲自抄写一连，本人已经仔细阅读了告知H的全部内容，对于A型肉毒素注射的注意事项、医疗风险等己经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，本人要实施注射美就医者（或其法定肮护人）签字:年月日