冠心病病例讨论.ppt

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1、 患者患者81岁男性岁男性 主诉：主诉：间断胸闷、气短间断胸闷、气短9年，加重半月年，加重半月. 现病史：现病史：患者患者9年前多于情绪激动后出现胸闷、年前多于情绪激动后出现胸闷、气短，同时伴有呼吸困难，夜间有憋醒，无胸气短，同时伴有呼吸困难，夜间有憋醒，无胸痛，每次发作约半小时后胸闷症状逐渐缓解，痛，每次发作约半小时后胸闷症状逐渐缓解，自觉周身乏力，曾多次于我科住院治疗，给予自觉周身乏力，曾多次于我科住院治疗，给予抗血小板聚集、调脂、稳定斑块、减低心肌耗抗血小板聚集、调脂、稳定斑块、减低心肌耗氧量、改善心肌重构、扩冠、利尿、改善心功氧量、改善心肌重构、扩冠、利尿、改善心功能、营养心肌等综合治

2、疗后，能、营养心肌等综合治疗后， 患者好转出院，末次出院时间：患者好转出院，末次出院时间：2018-12-22，出院诊断出院诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、心房颤动、心功能不全、心功能失常、心房颤动、心功能不全、心功能III级级 心衰心衰II度、胸腔积液、糖尿病、脑梗塞、高同度、胸腔积液、糖尿病、脑梗塞、高同型半胱氨酸血症、下肢静脉血栓、下肢动脉粥型半胱氨酸血症、下肢静脉血栓、下肢动脉粥样硬化闭塞症样硬化闭塞症”，院外病情相对稳定。半个月，院外病情相对稳定。半个月前患者因情绪波动后再次出现胸闷、气短，自前患者因情绪波动后再次出现胸闷、气短，自觉较前加重，

3、并伴有食欲减退，周身乏力不适，觉较前加重，并伴有食欲减退，周身乏力不适，患者及家属为进一步诊治就诊于我院，门诊以患者及家属为进一步诊治就诊于我院，门诊以“冠心病冠心病”收入院。收入院。 病程中患者无发热，间断咳嗽、咳痰，不易咳病程中患者无发热，间断咳嗽、咳痰，不易咳出，周身乏力，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，出，周身乏力，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无抽搐及意识障碍，无腹痛、腹泻、腹胀，无无抽搐及意识障碍，无腹痛、腹泻、腹胀，无尿急、尿频、尿痛，饮食尚可，二便正常。尿急、尿频、尿痛，饮食尚可，二便正常。l既往史：糖尿病史既往史：糖尿病史9年，目前未口服降糖药年，目前未口服降糖药物，未监测血糖；脑

4、梗塞病史物，未监测血糖；脑梗塞病史8年，未遗留年，未遗留后遗症。下肢静脉血栓、下肢动脉粥样硬化后遗症。下肢静脉血栓、下肢动脉粥样硬化闭塞症病史闭塞症病史1年；否认传染病史；否认食物年；否认传染病史；否认食物药物过敏史；药物过敏史；40多年前右眼工伤曾行手术多年前右眼工伤曾行手术治疗，否认其他手术外伤史。治疗，否认其他手术外伤史。l查体：查体：T：36.6摄氏度摄氏度 P：79次次/分分 R：20次次/分分 BP：145/80mmHg 血氧饱血氧饱和度和度96%，l 一般状态尚可，意识清，发育正常，营一般状态尚可，意识清，发育正常，营养欠佳，扶入病房，查体合作，皮肤粘膜无养欠佳，扶入病房，查体合

5、作，皮肤粘膜无苍白，巩膜无黄染，口唇发绀，咽部无充血苍白，巩膜无黄染，口唇发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。双下肺呼吸音弱，双肺可，扁桃体无肿大。双下肺呼吸音弱，双肺可闻及湿罗音，未闻及干罗音闻及湿罗音，未闻及干罗音。l心室率心室率79次次/分，心律绝对不齐，第一心音分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及病理性杂音。腹软，无压强弱不等，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及。双下肢痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及。双下肢浮肿。专科查体：意识清，问话可正确回答浮肿。专科查体：意识清，问话可正确回答，查体合作。双眼位居中，双眼运动充分，查体合作。双眼位居中，双眼运动充分，无眼震

6、，双侧额纹对称，伸舌居中，双侧鼻无眼震，双侧额纹对称，伸舌居中，双侧鼻唇沟对称，双侧肢体肌力、肌张力正常，双唇沟对称，双侧肢体肌力、肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧病理征阴性，颈软，克侧腱反射对称，双侧病理征阴性，颈软，克氏征阴性。氏征阴性。化验回报化验回报l 心肌酶、肾功、离子、血常规、血脂、甲功正心肌酶、肾功、离子、血常规、血脂、甲功正常。常。l 肌钙蛋白肌钙蛋白I：0.522 ng/ml （7-11）l 肌钙蛋白肌钙蛋白I ：0.288 ng/ml（7-12）l 肌钙蛋白肌钙蛋白I : 0.146 ng/ml （7-19）l BNP：20487.00pg/ml（7-11）l BNP：26

7、536pg/mL（7-12）l BNP：6858pg/mL（7-19）l肝功：总蛋白：肝功：总蛋白：59.8g/L、白蛋白：、白蛋白：32.7g/L l糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1c：7.1%。l尿常规：尿蛋白尿常规：尿蛋白2+、尿红细胞、尿红细胞3+。l尿尿24小时尿蛋白：小时尿蛋白：1.25g/24hl彩超：胆囊壁粗糙、肝肾间少量积液、肝脾彩超：胆囊壁粗糙、肝肾间少量积液、肝脾胰肾声像图未见异常。胰肾声像图未见异常。l彩超：膀胱壁粗糙、前列腺增大伴回声不均彩超：膀胱壁粗糙、前列腺增大伴回声不均匀。匀。l尿沉渣：红细胞：尿沉渣：红细胞：151.8/ul 、红细胞、红细胞(高倍视野高倍视野)：

8、27/HPF、管型：、管型：2.7 /ul、红细胞形态信息：混合型红细胞、红细胞形态信息：混合型红细胞l24小时尿蛋白正常：l小于或等于150mg/24Hl轻度蛋白尿：0.5g-1g/24Hl中度蛋白尿：3.5g/24Hl肺部肺部CT：双肺炎性病变、右肺上叶微小结：双肺炎性病变、右肺上叶微小结节节 、局限性肺气肿、心影增大，心包少量、局限性肺气肿、心影增大，心包少量积液、大血管壁钙化，冠脉走行区高密度影积液、大血管壁钙化，冠脉走行区高密度影，请结合临床。双侧胸腔积液。，请结合临床。双侧胸腔积液。l超声心动：超声心动：EF：46% 左房增大、室间隔左房增大、室间隔增厚、左心整体收缩功能减低、主动

9、脉瓣少增厚、左心整体收缩功能减低、主动脉瓣少量反流、二、三尖瓣少量反流。量反流、二、三尖瓣少量反流。l 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病l 心律失常心律失常l 心房颤动心房颤动l 心功能不全心功能不全l 心功能心功能III级级 心衰心衰2度度l 糖尿病糖尿病l 糖尿病肾病糖尿病肾病l 脑梗塞脑梗塞l 双肺炎双肺炎l 局限性肺气肿局限性肺气肿l 胸腔积液胸腔积液l 下肢静脉血栓下肢静脉血栓l 下肢动脉粥样硬化闭塞症下肢动脉粥样硬化闭塞症l1、NYHA心功能分级（表2）：心衰症状严重程度与心室功能相关性较差，但与生存率明确相关。l2、6min步行实验：6min步行距离150m为重度

10、心衰，150- 心衰的阶段心衰的阶段定义定义患病人群举例患病人群举例阶段阶段A A（前心衰阶段）（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段阶段B B（前临床心衰）（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段阶段C C（临床心衰阶段）（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏

11、病伴有症状、体征。阶段阶段D D（难治性终末期（难治性终末期) )）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者l1、沙库巴曲缬沙坦钠片沙库巴曲缬沙坦钠片*诺欣妥诺欣妥 50mg 一一日两次口服日两次口服l2、呋塞米片、呋塞米片*速尿片、螺内酯速尿片、螺内酯 各各20mg 每日一次口服每日一次口服l3、阿托伐他汀钙片、阿托伐他汀钙片*立普妥片立普妥片 10mg 每每晚一次口服晚一次口服l4、枸橼酸莫沙必利片、枸橼酸莫沙必利片*快力片快力片5mg 一日三一日三次口服次口服l推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（推荐血管紧张素受体脑啡

12、肽酶抑制剂（ARNIARNI）对于HFrEF患者推荐应用ACEI（I，A）或ARB（I，A）或ARNI（I，B）抑制肾素-血管紧张素系统，可联合应用受体阻滞剂，对于特定患者还可联合应用醛固酮受体拮抗剂，以降低心衰的发病率和死亡率。所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（I，A）。l适应证：对于NYHA心功能IIIII级、有症状的HFrEF患者，若能耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低心衰的发病率及死亡率（I，B）。禁忌证：（1）有血管神经性水肿病史；（2）双肾动脉严重狭窄；（3）妊娠妇女、哺乳期妇女；（4）重度肝损害（Child-Pugh分

13、级C级），胆汁性肝硬化和胆汁淤积；（5）已知对ARB或ARNI过敏。以下情况者慎用：（1）血肌酐221 mol/L（2.5 mg/dl）或eGFR30 mlml-11.73m-2；（2）血钾5.4 mmol/L；（3）症状性低血压（收缩压95 mmHg）。( (一一) )利尿剂利尿剂( (二二)ACEI)ACEI( (三三) )受体阻滞剂受体阻滞剂( (四四) )醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂( (五五)ARB)ARB( (六六) )地高辛地高辛( (七七) )伊伐布雷定伊伐布雷定( (八八) )神经内分泌抑制剂的联合应用：金三角神经内分泌抑制剂的联合应用：金三角诺欣妥诺欣妥( (九九) )

14、有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物l我国我国新时期新时期卫生工作方针卫生工作方针l“将将基层全科医生作为全民健康的基层全科医生作为全民健康的“守门人守门人，以基层为重点，以改革创新为动力，预防以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主为主，中西医并重中西医并重，将健康融入所有政策，将健康融入所有政策，人民共建共享人民共建共享。推动卫生工作推动卫生工作：“以治病为以治病为中心中心”，向以向以“以健康为中心以健康为中心”转变转变”；l一级预防一级预防l针对健康人群和高危人群，以健康教育为主针对健康人群和高危人群，以健康教育为主，宣传冠心病防治知识，重点强化健

15、康活动，宣传冠心病防治知识，重点强化健康活动方式，包括，合理膳食，不吸烟，经常运动方式，包括，合理膳食，不吸烟，经常运动，控制体重，良好的社会支持环境，对可控，控制体重，良好的社会支持环境，对可控的危险因素，制定相应的计划和目标值，定的危险因素，制定相应的计划和目标值，定期检测预防动脉粥样硬化和冠心病的发生。期检测预防动脉粥样硬化和冠心病的发生。l二级预防二级预防l对冠心病患者做到早发现、早诊断、早治疗对冠心病患者做到早发现、早诊断、早治疗l二级预防能提高患者生活质量，有效降低死二级预防能提高患者生活质量，有效降低死亡率。亡率。l具体措施包括抗血小板聚集、抗心律失常、具体措施包括抗血小板聚集、

16、抗心律失常、预防心律失常、减轻心脏负荷、控制血压、预防心律失常、减轻心脏负荷、控制血压、控制血脂、戒烟，控制饮食，控制血糖。冠控制血脂、戒烟，控制饮食，控制血糖。冠心病相关知识的健康教育，鼓励有计划、适心病相关知识的健康教育，鼓励有计划、适当的运动锻炼。当的运动锻炼。三级预防三级预防积极治疗并发症，防治病情进一步恶化，延长积极治疗并发症，防治病情进一步恶化，延长患者寿命，降低致死率，死亡率患者寿命，降低致死率，死亡率l1首发心绞痛首发心绞痛l2无典型胸痛发作，但心电图无典型胸痛发作，但心电图ST-T动态改变动态改变l3首次发现陈旧性心梗首次发现陈旧性心梗l4新发心梗或可疑心梗新发心梗或可疑心梗l5不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛l6新进发生的心力衰竭新进发生的心力衰竭l7正在恶化的慢性心力衰竭正在恶化的慢性心力衰竭l8需要调整治疗方案的患者需要调整治疗方案的患者l9需要进一步检查的患者需要进一步检查的患者l10随访中出现新的严重临床疾病随访中出现新的严重临床疾病l11治疗期间出现不能解释货难以处理的不良反应治疗期间出现不能解释货难以处理的不良反应1.饮食调节：低脂肪饮食调节：低脂肪低胆固醇