全面提升医疗质量行动工作方案（2023-2025年）（共8篇）.docx

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1、全面提升医疗质量行动工作方案（20232025年）（共8篇）目录篇一、全面提升医疗质量行动工作方案（2023-2025年）.2篇二全面提升医疔质量行动（2023-2025年）实施方案.13篇三、全面提升医疗质量行动实施方案（2023-2025年）.27篇四、“提升医师素质和提升医疔质量”行动实施方案（20232025年）38篇五2023年医院开展“改善就医感受提升患者体验主题活动”实施方案48篇六、开展全面提升医疗质量行动实施方案（2023-2025年）.61篇七、医疗服务质量提升攻坚行动实施方案（2023-2025年）71篇八、医院全面提升医疗质量工作行动方案（2023-2025年）.75第

2、一、全面提升医疗质行动工作方案（20232025年）为深入推进健康中国建设和健康上海行动，进一步深化医药卫生体制改革，全面提升医疗质量安全水平，建设中国特色优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益，在“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动、“医疗质量万里行”活动、“三好一满意”活动、“方便看中医、放心用中药、看上好中医惠民便民活动”、改善医疔服务行动计划、“民营医院管理年”活动等工作的基础上，坚持继承与发展的原则，立足新发展阶段，紧扣公立医院高质量发展新形势、新任务，结合本区实际制定本行动工作方案。一、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，

3、深入贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神，认真落实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，中西医并重，加强全面质量安全管理，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。（-行动目标利用3年时间，在全行业进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，进一步健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，进一步巩固基础医疗质笆安全管理,提升医疗质量安全管理精细化、科学化、

4、规范化程度，进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。二、行动范围本区区级医疗机构，社区卫生服务中心参照执行，鼓励其它医疗机构积极参加。三、组织管理区卫生健康委负责全区行动工作方案的制定和组织实施，指导各医疗机构、各专业质控小组分别推进工作，落实相关工作要求，及时总结经验并加强宣传交流。各专业质控小组应主动对接相应的市临床质控中心质量安全改进工作要求，结合实际情况，负责制订区本专业质量安全改进工作方案并组织实施；监测、分析本专业医疗质量安全情况，研究提出医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标，加强质量安全改进策略研究,为行政

5、部门管理工作提供技术支撑。各质控小组按照分工落实工作。各类医疗机构是行动的责任主体，医疗机构主要负责人是第一责任人。医疗机构要按照市、区工作方案相关要求，强化医疗质量安全主体责任，完善医疗质馋安全管理体系，落实各项具体工作任务，强化人员教育，培育质馋安全文化，提升医疗质量安全水平。四、工作任务（一）加强基础质量安全管理，夯实结构质量1.健全医疗质量管理组织体系。医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系，按要求成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质隹管理委员会，指定或者成立专门部门具体负责医疔质量安全日常管理工作。各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日

6、常具体工作。赋予质控部门和质控人员与责任对等的权利，以利于质控工作的开展和落实。2 .完善质量安全管理制度。医疗机构严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度。3 .优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。4 .加强医务人员管理。医疗

7、机构按照国家及本市有关规定强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，规范医师多点执业和定期考核,以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核，不断提升医务人员业务能力。5 .强化药品器械管理。医疗机构依法依规确定本机构药品器械供应目录，加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械和高值医用耗材规范化管理，做好药品器械不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录。6 .规范医疗技术管理。医疗机构加强对医疗技术临床应用的有效内部管理，强化医疗技术临床应用和管

8、理主体责任，全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理，强化新技术、新项目机构内准入管理，完善技术授权、动态管理、信息报送等相应的管理制度及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术推广。中医医疗技术操作要遵循操作规范并严格按照中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）要求，落实感控管理各项要求。7 .提升急诊质量。医疗机构强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急敕与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就诊和绿色通道流程，完善急危重症患者，特别是心、脑血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作

9、救治机制，提升患者救治效果。8 .改善门诊医疗质量。医疗机构严格执行首诊负责制，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊诊疗工作流程，优化门诊疑廉病例会诊和多学科门诊诊疗服务，促进中西医临床协同，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。9 .提高日间医疗质量。医疗机构进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力。加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。10 .保障手术质量安全

10、。医疗机构严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。建立手术分级信息报告制度，向核发其医疗机构执业许可证的卫生健康行政部门报送本机构三、四级手术管理目录信息，如有调整应及时更新信息。区卫生健康委及时将目录信息报送至市卫生健康委。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。专项行动之一:手术质量安全提升行动通过专项行动，降低手术并发症、麻醉并发症、困手术期死亡等负性事件发生率，及时发现和消除手术质量安全隐患。到2025年末，日间手术占择期手术的比

11、例进一步提升，三级医院手术患者住院死亡率明显下降、非计划重返手术室再手术率不高于1.8%。，住院患者手术后获得性指标发生率不高于7.5,全面落实四级手术术前多学科讨论制度；二级医院手术患者住院死亡率明显下降、非计划重返手术室再手术率、住院患者手术后获得性指标发生率呈下降趋势，落实四级手术术前多学科讨论制度。11 .提高患者随访质量。医疗机构根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疔和不良转归等情况。12

12、.优化要素配置和运行机制。医疗机构进一步强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为基础，探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。专项行动之二：“破壁”行动聚焦心、脑血管疾病，恶性肿瘤等发病率高、严重危害人民群众健康的重大疾病，结合本地居民疾病语和异地就医流向情况，在保障医疗安全的基础上优化要素配置和运行机制。到2025年末，在冠心病、脑卒中、乳腺癌、肺癌、结直肠癌等专病的诊疗模式和组织形式有新发展。全区急性ST段抬商型心肌梗死再灌注治疗率提升至80%；全区急性脑粳死6小时内再灌注治疗率提升至50%（发病4.5小时内再灌注治疗率

13、提升至45%）。（二）强化关键环节和行为管理，提高过程质量13 .严格规范日常诊疗行为。医疗机构和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疔。14 .全面加强患者评估。医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性；密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性。15 .提升三级查房质量。严格落实三级查房制

14、度，保障临床科室对患者的查房频次、形式和内容符合规定；倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案，鼓励有条件的临床科室应用实施中西医结合诊疗方案。对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房。16 .提升合理用药水平。规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方。推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用，充分发挥区域处方前置审核系统作用。强化合理用药教育与培训，对不合理用药行为及时采取干预措施。在儿科等重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理。加强中药代煎配送等延伸服务管

15、理，积极参与溯源中药饮片临床应用试点工作。17 .提高检查检险质量。建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，做好质量管理指标化评估。重点关注即时检般（POCT）质量管理，参加并做好室间质量评价和室内质控室间化管理工作，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检舱结果互认的重要作用。完善检验质量二级网络管理体系。进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性。积极参与长三角检验质量管理一体化管理工作。18 .加强病历质量管理。以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映

16、诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。以教育培训I、质控抽查、优秀病案评比和宣传交流为主要方式，引导医疗机构落实国家病历书写、管理和应用的相关规定，强化病历内涵意识，提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范水平，更好体现临床诊疗思维和过程。到2025年末，病案首页主要诊断编码正确不低于90%,病历记录完整性和及时性进一步提高，积极参加全市十佳病案的评选。19 .加强会诊管理。进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况和执行效果。同时，加强中医,营养、康复、精神、检骁、病理、影像、药学等科室的多学科会