冠心病早期诊断策略.ppt

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1、冠心病的早期诊断策略冠心病的早期诊断策略冠心病早期诊断策略冠心病早期诊断策略冠心病基本诊断方法的评价冠心病基本诊断方法的评价冠心病的早期诊断思路冠心病的早期诊断思路冠心病早期诊断策略冠心病早期诊断策略主要有三点：主要有三点： 诊断出心肌缺血或梗死诊断出心肌缺血或梗死 鉴别是心肌缺血还是心肌梗死鉴别是心肌缺血还是心肌梗死 明确引起心肌缺血或梗死的冠状动脉病变明确引起心肌缺血或梗死的冠状动脉病变诊断出心肌缺血或梗死诊断出心肌缺血或梗死 发作时和缓解后的症状特点发作时和缓解后的症状特点 心电图的特征性改变心电图的特征性改变 心肌酶学或心肌损伤标志物的异常升高心肌酶学或心肌损伤标志物的异常升高若错过发

2、作时诊断机会若错过发作时诊断机会有无心肌缺血有无心肌缺血 心脏负荷（运动、药物）心脏负荷（运动、药物）实验（心电图、超声心实验（心电图、超声心动图、核素心肌灌注显动图、核素心肌灌注显像），在心脏负荷状态像），在心脏负荷状态下诱发并检出可逆性心下诱发并检出可逆性心肌缺血肌缺血有无心肌梗死有无心肌梗死 心电图演变心电图演变 心肌酶学心肌酶学鉴别心肌缺血还是心肌梗死鉴别心肌缺血还是心肌梗死（非常重要）（非常重要）依据：依据：发作时的临床特点发作时的临床特点（最重要）（最重要）心电图特征性改变心电图特征性改变（佐证）（佐证）心肌酶学、损伤标志物异常升高心肌酶学、损伤标志物异常升高（最终依据）（最终依据

3、）明确引起心肌缺血或梗死的冠状动脉病变明确引起心肌缺血或梗死的冠状动脉病变 是诊断冠心病的最直接解剖依据是诊断冠心病的最直接解剖依据依据：依据： 无创冠状动脉无创冠状动脉CT 有创冠状动脉造影有创冠状动脉造影（金标准）（金标准）关键点：关键点：慢性稳定性冠心病慢性稳定性冠心病 尽早检出心肌缺血和冠尽早检出心肌缺血和冠状动脉严重狭窄病变状动脉严重狭窄病变急性冠脉综合症急性冠脉综合症 尽快诊断出心肌缺血或尽快诊断出心肌缺血或心肌梗死，以便急救和心肌梗死，以便急救和规范治疗规范治疗特别是急性冠脉综合症虽多有前驱症状，但很轻微，极易忽视而漏诊，是冠心病早期诊断中的重点和难点冠心病基本诊断方法的评价冠心

4、病基本诊断方法的评价 常用方法：临床症状、静息心电图、运动心电图、负荷超常用方法：临床症状、静息心电图、运动心电图、负荷超声心动图、负荷同位素心肌显像、冠状动脉声心动图、负荷同位素心肌显像、冠状动脉CT血管成像技血管成像技术、冠状动脉造影术。术、冠状动脉造影术。 难点：合理和优化应用难点：合理和优化应用 评价：评价： 临床症状和静息心电图临床症状和静息心电图 心脏负荷试验心脏负荷试验 心肌酶学和心肌损伤标志物心肌酶学和心肌损伤标志物临床症状和静息心电图临床症状和静息心电图 特征性发作的临床表现伴心电图特征性改变特征性发作的临床表现伴心电图特征性改变（诊断的基石和重要依据）（诊断的基石和重要依据

5、） 临床症状：胸痛或胸闷发作的临床症状：胸痛或胸闷发作的部位、性质、部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式持续时间、诱发因素及缓解方式等特征性表等特征性表现。现。 结合心电图特征性改变。结合心电图特征性改变。 尤其对尤其对ACS的早期诊断更为重要。的早期诊断更为重要。心电图：心电图：心肌缺血心绞痛：胸痛发作时心肌缺血心绞痛：胸痛发作时ST段变化，胸痛缓解后段变化，胸痛缓解后ST段回复段回复心肌梗死：典型心肌梗死的动态演变。心肌梗死：典型心肌梗死的动态演变。在非胸痛发作时诊断冠心病有局限性：在非胸痛发作时诊断冠心病有局限性：不发作时心电图正常不能除外有冠心病心绞痛不发作时心电图正常不能除外有冠

6、心病心绞痛非心肌缺血发作时持续无演变的非特异性非心肌缺血发作时持续无演变的非特异性ST-T改变，改变，临床上不能单凭静息心电图轻易下结论为心肌缺血。临床上不能单凭静息心电图轻易下结论为心肌缺血。心脏负荷试验心脏负荷试验 定义：患者在运动或药物负荷状态下诱发心肌缺血，定义：患者在运动或药物负荷状态下诱发心肌缺血，同时应用心电图、超声心动图或核素心肌灌注现象等同时应用心电图、超声心动图或核素心肌灌注现象等方法观察和记录的系列检查。方法观察和记录的系列检查。 作用：直接检出心肌缺血，间接提示血供区冠状动脉作用：直接检出心肌缺血，间接提示血供区冠状动脉有严重的狭窄和病变存在。有严重的狭窄和病变存在。

7、临床应用：慢性稳定性冠心病常规筛查诊断。临床应用：慢性稳定性冠心病常规筛查诊断。 准确性准确性70%90%。 包括：运动心电图、负荷超声心动图、负荷核素心肌包括：运动心电图、负荷超声心动图、负荷核素心肌灌注显像。灌注显像。心电图运动试验心电图运动试验：平板或踏车运动试验平板或踏车运动试验患者在运动负荷下，观察心电图变化，检测是患者在运动负荷下，观察心电图变化，检测是否诱发出心肌缺血，准确率约否诱发出心肌缺血，准确率约70%。优点：简便易行。优点：简便易行。缺点：有一定的假阳性率和假阴性率，冠状动缺点：有一定的假阳性率和假阴性率，冠状动脉低于脉低于70%的狭窄很难早期发现。的狭窄很难早期发现。负

8、荷超声心动图：负荷超声心动图：依据负荷状态下诱发心肌缺血时表现的室壁运依据负荷状态下诱发心肌缺血时表现的室壁运动异常诊断冠心病，准确率约动异常诊断冠心病，准确率约80%。不如运动心动图简便易行，临床未常规应用。不如运动心动图简便易行，临床未常规应用。负荷核素心肌灌注显像：负荷核素心肌灌注显像：通过检测负荷状态下心肌可逆性灌注缺损即心通过检测负荷状态下心肌可逆性灌注缺损即心肌缺血而诊断冠心病，准确率约肌缺血而诊断冠心病，准确率约90%。诊断稳定性冠心病最准确的无创方法，诊断价诊断稳定性冠心病最准确的无创方法，诊断价值国际公认。值国际公认。检查价格较贵，同位素供应不方便，有放射性。检查价格较贵，同

9、位素供应不方便，有放射性。多层螺旋多层螺旋CT（MSCT）：）：MSCT冠状动脉能通过造影剂直接显示冠状动冠状动脉能通过造影剂直接显示冠状动脉病变部位、狭窄程度甚至性质，是目前诊断脉病变部位、狭窄程度甚至性质，是目前诊断冠状动脉狭窄和斑块最新的无创影响方法。冠状动脉狭窄和斑块最新的无创影响方法。对直径对直径1.5mm的冠状动脉节段，诊断冠状动的冠状动脉节段，诊断冠状动脉狭窄敏感性为脉狭窄敏感性为83%93%，特异性为，特异性为82%97%，阳性预测率阳性预测率92%98%。通过通过CT值，能够判断冠状动脉斑块大体组织值，能够判断冠状动脉斑块大体组织成分和性质，从而初步评估板块的危险性。成分和性

10、质，从而初步评估板块的危险性。 MSCT会受到心率、节律、冠状动脉钙化、支架、起搏器等因素影响，还存在X射线辐射安全问题，应严格把握检查指征，不能作为冠心病诊断的筛查手段。冠状动脉造影：通过选择性冠状动脉内注入造影剂而使冠状动脉显影的有创技术，可直接显示冠状动脉解剖及冠状动脉病变部位、狭窄程度和基本性质。是诊断冠心病及其他冠状动脉疾病最准确的检查方法和金标准。可以明确诊断，决定治疗策略；评价和预测患者长期预后。有创检查，有并发症风险，应严格指征。新技术：光学相干显像（OCT）：分辨率更高，是IVUS的10倍，达10um，对不稳定斑块诊断和评估前景更好。虚拟组织成像心肌酶学和心肌损伤标志物心肌酶

11、学和心肌损伤标志物项目项目升高升高达峰达峰消失消失Myo34小时12小时24小时CPKCK-MB68小时1224小时 4872小时TnT或TnI68小时46天2周 临床上采用多指标（如心肌梗死临床上采用多指标（如心肌梗死3项：项：Myo、CK-MB、TnT）相互应证、多检测点（至少相互应证、多检测点（至少3个，如梗死后个，如梗死后68小时、小时、1624小时、小时、2448小时）连续检测应证，观察峰值，降小时）连续检测应证，观察峰值，降低漏诊率，提高诊断准确性。低漏诊率，提高诊断准确性。 心肌酶虽然是急性心肌梗死最后诊断的最终依据，但在诊心肌酶虽然是急性心肌梗死最后诊断的最终依据，但在诊断断S

12、T段抬高型急性心梗中，决不能因等待酶的升高确诊而段抬高型急性心梗中，决不能因等待酶的升高确诊而耽误冠状动脉血运重建治疗（急诊耽误冠状动脉血运重建治疗（急诊PCI或溶栓治疗），应或溶栓治疗），应根据症状和心电图尽快迅速作出诊断，尽快行血运重建。根据症状和心电图尽快迅速作出诊断，尽快行血运重建。 TnT或或TnI主要在主要在ACS的非的非ST段抬高型急性心梗的诊断和不段抬高型急性心梗的诊断和不稳定心绞痛危险分层中价值很大。稳定心绞痛危险分层中价值很大。冠心病的早期诊断思路冠心病的早期诊断思路无论是稳定性冠心病还是无论是稳定性冠心病还是ACS，冠心病早，冠心病早期诊断基本策略是：期诊断基本策略是：早

13、期诊断心肌缺血或梗死早期诊断心肌缺血或梗死早期诊断出缺血或梗死相关病变早期诊断出缺血或梗死相关病变l 病史l 临床症状l 心电图l 直接建议冠状动脉造影l 相关冠状动脉血运重建l 心脏负荷试验l CTAl 冠状动脉造影l 相关冠状动脉血运重建l 系统检查确定或排除其他心血管疾病l 冠状动脉造影确诊或除外冠心病稳定冠心病可确诊不可确诊负荷试验阳性或CTA显示较重冠状动脉狭窄仍不能确诊仍不能确诊急性冠脉综合症急性冠脉综合症ACSACSu 胸痛特点u 心动图变化尽快冠状动脉血运重建u溶栓u急诊PCI确诊ST段抬高型急性心梗危险分层和相应治疗确诊非ST段抬高型心梗或不稳定心绞痛可疑和不能确诊者u 再观察612小时u 测定心肌酶学和损伤标志物水平确诊相应治疗除外ACSu 进一步检查u 确定或除外冠心病或其他心血管疾病 ACS一定要尽快准确诊断，不能因漏诊而延误治疗。 稳定冠心病应早期诊断，选择合适的治疗方案，预防ACS发生