冠心病介入术的护理.ppt

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1、NANJING FIRST HOSPITAL冠心病介入治疗护理冠心病介入治疗护理Nursing of percutaneous coronary intervention病因与发病机理pathogenyNANJING FIRST HOSPITAL心肌心肌心肌血氧供应心肌血氧供应暂时减少或暂时减少或持续减少持续减少1小时以上小时以上心绞痛心绞痛/心肌梗死心肌梗死1、心脏猝死80%为冠心病2、发病率:欧美极为常见，我国急剧3、死亡率高“第一杀手”,美国占人口1/3-1/24、我国北方地区人群（2564岁）冠心病事件的发病率为30-100例/10万，南方地区为3-10例/10万，死亡率北方地区为20

2、-70例10万，南方为2-6例10万5、我国城市发病率：53.5%； 农村发病率：40.4%6、性别差异大：男女 7、可防可控NANJING FIRST HOSPITAL冠心病特性冠心病特性Characteristics of coronary heart diseaseNANJING FIRST HOSPITAL1、 年龄年龄50岁；脑力劳动者多见岁；脑力劳动者多见 * age2、 性别：男女性别：男女 * male sex3、 血脂异常血脂异常 * blood fat4、 血压升高血压升高 * hypertension5、 糖尿病及肥胖糖尿病及肥胖 * DM and obesity6、 A

3、型性格型性格 *7、 遗传遗传 *8、 吸烟吸烟 * smoking9、 酗酒酗酒 * drinking冠心病的易患因素或危险因素冠心病的易患因素或危险因素Riskfactors传统危险因素传统危险因素NANJING FIRST HOSPITAL职业职业( (劳累劳累) )肥胖肥胖新的危险因素？新的危险因素？临床分型NANJING FIRST HOSPITAL2 无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病）无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病） latent coronary heart diseaseclinical spectrum 临床 分型NANJING FIRST HOSPITAL4 缺血性心肌病型缺

4、血性心肌病型ischemic cardiomyopathy猝死型猝死型sudden cardiac deathclinical spectrumNANJING FIRST HOSPITAL2.心脏超声检查心脏超声检查 Echocardiography3.运动试验运动试验 Exercise Test4.冠脉造影冠脉造影 CAG1.心电图心电图 ECG冠心病相关检查冠心病相关检查diagnostic testsNANJING FIRST HOSPITAL1.1.药物治疗药物治疗Drug treatment硝酸酯类硝酸酯类nitrates异舒吉、鲁南新康等异舒吉、鲁南新康等他汀类药物他汀类药物sta

5、tins阿乐、立普妥等阿乐、立普妥等血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂ACEI依苏、洛汀新等依苏、洛汀新等 抗凝药物抗凝药物 anticoagulant阿司匹林、氯吡格雷等。阿司匹林、氯吡格雷等。受体阻滞剂受体阻滞剂-block倍他乐克等倍他乐克等营养心肌类：磷酸肌酸钠、营养心肌类：磷酸肌酸钠、万爽力等万爽力等3.冠状动脉搭桥术:Coronary artery bypass grafting（CABG）NANJING FIRST HOSPITAL 2.2.冠状动脉介入治疗冠状动脉介入治疗Percutaneous coronary intervention（PCI）NANJING FI

6、RST HOSPITAL经皮冠脉介入治疗（经皮冠脉介入治疗（PCI)定义：定义：所有经导管（介入）途径减轻冠脉狭窄的技术，包所有经导管（介入）途径减轻冠脉狭窄的技术，包括括PTCAPTCA，StentsStents，旋切，旋磨，激光血管成形术等。，旋切，旋磨，激光血管成形术等。PCIPCI术成功的判断：术成功的判断：影像、技术、临床影像、技术、临床影像：残余狭窄影像：残余狭窄20%20%，TIMITIMI血流血流3 3级级技术：住院期间无主要临床并发症发生技术：住院期间无主要临床并发症发生临床：临床： 短期：解剖及技术成功，且无心肌缺血的症状及体征。短期：解剖及技术成功，且无心肌缺血的症状及体

7、征。 长期：持续长期：持续6 6个月以上。个月以上。NANJING FIRST HOSPITAL介入治疗介入治疗PTCAPTCA旋切术旋切术斑块旋磨术斑块旋磨术血栓抽吸术血栓抽吸术激光打孔术激光打孔术冠脉支架植入术冠脉支架植入术 评定冠状动脉血流和狭窄程度 TIMI血流 0级：无血流灌注，闭塞血管远端无血流 I级：造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能充分显影 II级：冠状动脉远端可完全充盈，但显影慢 III级：冠状动脉远端造影剂完全而迅速充盈或消除， 为正常冠状动脉血流NANJING FIRST HOSPITAL 稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，缺血证据明确 有轻度心绞痛症状或无症状，但心肌

8、缺血的客观证据明确，狭窄病变显著 介入治疗术后心绞痛复发、再狭窄的病人 急性心肌梗死：急诊PCI、补救性PCI、溶栓后PCI CABG术后复发心绞痛的病人 不稳定心绞痛药物治疗后病情不稳定NANJING FIRST HOSPITALPCIPCI适应证适应证NANJING FIRST HOSPITAL不稳定性心绞痛非ST段抬高的心梗ST段抬高的心梗溶栓治疗介入治疗保守治疗外科搭桥稳定性心绞痛NANJING FIRST HOSPITAL临床因素：临床因素： 高龄、女性、低体重、不稳定性心绞痛、高龄、女性、低体重、不稳定性心绞痛、CHFCHF、糖尿、糖尿病及多支血管病变、肾功能不全病及多支血管病变、

9、肾功能不全 年龄：年龄增大，伴随疾病增加，风险增加；支架植入可降年龄：年龄增大，伴随疾病增加，风险增加；支架植入可降 低风险低风险PCIPCI危险因素危险因素NANJING FIRST HOSPITAL PCI PCI成功成功/ /并发症的预测因子（并发症的预测因子（AHA/ACC)AHA/ACC) 解剖因素：危险分层解剖因素：危险分层 低危低危 中等危险中等危险 高危高危局限（长度局限（长度10mm)中心性中心性容易到达容易到达非成角病变（非成角病变（45)管壁光滑管壁光滑无或有轻度钙化无或有轻度钙化未完全闭塞未完全闭塞非开口病变非开口病变未累及大分支未累及大分支无血栓无血栓管状狭窄（长度管

10、状狭窄（长度10-20mm)偏心性偏心性近端血管中等迂曲近端血管中等迂曲中度成角病变（中度成角病变（45，90)管壁不规则管壁不规则中、重度钙化中、重度钙化完全闭塞（完全闭塞（3个月）个月）开口处病变开口处病变分叉处病变，需导丝保护分叉处病变，需导丝保护冠脉内血栓冠脉内血栓弥漫性（长度弥漫性（长度20mm)近端血管重度迂曲近端血管重度迂曲严重成角病变（严重成角病变（90)完全闭塞完全闭塞3月和月和/或桥状或桥状侧支侧支有重要分支不能保护有重要分支不能保护易碎的退化静脉桥病变易碎的退化静脉桥病变NANJING FIRST HOSPITALPCIPCI治疗的基本机制治疗的基本机制1、血管塑形（血管

11、塑形（remodleingremodleing）：）：球囊成形术及支架等，球囊成形术及支架等， 使斑使斑块或血栓变形、挤碎、撕裂，块或血栓变形、挤碎、撕裂，冠脉管腔的形态发生改变。冠脉管腔的形态发生改变。2 2、去除斑块（、去除斑块（removing)removing)：旋切及旋磨等，去除造成阻旋切及旋磨等，去除造成阻塞的斑块或血栓，达到使管塞的斑块或血栓，达到使管腔扩大的目的。腔扩大的目的。NANJING FIRST HOSPITAL球囊成形术球囊成形术机制：斑块压缩；斑块破裂；偏心病变无病变血管壁机制：斑块压缩；斑块破裂；偏心病变无病变血管壁 扩张；病变冠脉均衡扩张并伴有斑块的扩张；病变冠

12、脉均衡扩张并伴有斑块的轻微轻微 压缩；斑块碎裂、撕裂伴局部管壁分离压缩；斑块碎裂、撕裂伴局部管壁分离狭窄程度判断 轻度狭窄：管腔（直径）狭窄50% 中度狭窄：管腔（直径）狭窄50-70% 重度狭窄：管腔（直径）狭窄70% 冠脉管腔70%以上狭窄或左主干50%狭窄需进一步治疗计算机辅助诊断（QCA)血管内超声诊断(IVUS)：测量面积狭窄，明确板块性质冠脉血流储备（FFR）:病变远端血管平均压/近端主动脉血管压力，比值0.8不需处理血管内窥镜：斑块性质NANJING FIRST HOSPITALNANJING FIRST HOSPITAL左冠状动脉左冠状动脉left coronary arter

13、y左回旋支左回旋支left circumflex 左前降支左前降支left anterior decending artery右冠状动脉右冠状动脉right coronary artery冠状动脉解剖部位冠状动脉解剖部位NANJING FIRST HOSPITALPosterior View 后面观后面观 Coronary Sinus 冠状窦冠状窦Right Coronary Artery 右冠状动脉右冠状动脉Posterior Descending Artery 后降支后降支Coronary Arteries冠状动脉冠状动脉NANJING FIRST HOSPITAL右右桡桡A血管径路及方法

14、血管径路及方法主动脉弓主动脉弓升主动脉根部升主动脉根部左右冠状动脉入口左右冠状动脉入口肱肱A腋腋A右锁骨下右锁骨下A头臂干头臂干ANANJING FIRST HOSPITAL左桡左桡A血管径路及方法血管径路及方法升主动脉根部升主动脉根部左右冠状动脉入口左右冠状动脉入口肱肱A腋腋A左锁骨下左锁骨下A主动脉弓主动脉弓NANJING FIRST HOSPITAL股股A血管径路及方法血管径路及方法升主动脉根部升主动脉根部左右冠状动脉入口左右冠状动脉入口髂外髂外A髂总髂总A腹主腹主A胸主胸主A降主降主ANANJING FIRST HOSPITAL12PTCA 单纯球囊扩张单纯球囊扩张 再狭窄率再狭窄率

15、30-50%PCI 金属支架金属支架 再狭窄率再狭窄率 20%-30%介入治疗经历的三个阶段介入治疗经历的三个阶段3 药物洗脱支架药物洗脱支架 减少了术后再狭窄减少了术后再狭窄 雷帕霉素药物洗脱支架雷帕霉素药物洗脱支架 再狭窄率再狭窄率 5-9% 紫杉醇药物洗脱支架紫杉醇药物洗脱支架 再狭窄率再狭窄率10%NANJING FIRST HOSPITAL术后再狭窄术后再狭窄弹性回缩（弹性回缩（elastic elastic coilcoil）内膜增生（内膜增生（neointimal neointimal hyperplasiahyperplasia）NANJING FIRST HOSPITAL再狭

16、窄的预防临床特征：女性、糖尿病临床特征：女性、糖尿病病变特征：长病变、成角病变、钙化病变、弥漫病变特征：长病变、成角病变、钙化病变、弥漫性病变、开口病变、前降支、小血管等性病变、开口病变、前降支、小血管等手术技巧：支架选择、充分释放手术技巧：支架选择、充分释放药物涂层支架（见图）：药物涂层支架（见图）：Cypher Cypher （雷帕霉素）（雷帕霉素）TAXUSTAXUS（紫杉醇）（紫杉醇）革命性的进展革命性的进展药物：药物：安体舒通、安体舒通、ACEIACEI、降脂（他汀类药物）、降脂（他汀类药物） 术前护理术前护理NANJING FIRST HOSPITALNANJING FIRST HOSPITAL1 12导联心电图、心脏彩超导联心电图、心脏彩超 、 血常规、电解质和肾功、出凝血常规、电解质和肾功、出凝血时间、心肌酶血时间、心肌酶 、术前谈话、签手术同意书。、术前谈话、签手术同意书。指导说明手术的必要性取得配合，进行床上排尿指导说明手术的必要性取得配合，进行床上排尿 及排便练习，评估手术径路行及排便练习，评估手术径路行Allen试验试验23备皮备皮a. 股动脉穿刺的备皮范围：上