冠心病健康管理.ppt

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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease） 定义定义 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病。称缺血性心脏病。Coronary Atherosclerotic Heart Disease 冠心病的主要预防在于预防动脉粥样硬化冠心病的主要预防在

2、于预防动脉粥样硬化l全球范围内发病几率的比较l美国部分地区之间以及不同种族之间的比较l不同国家间的冠心病发病趋势l冠心病危险因子趋势与种族差异l在不同国家中，有在不同国家中，有25-45%的死亡是由心的死亡是由心血管疾病所致。血管疾病所致。l心血管疾病死亡率（每心血管疾病死亡率（每100,000人）：男人）：男性中俄罗斯最高，达性中俄罗斯最高，达1310人，日本最少为人，日本最少为201人（人（6.5倍）；女性中，俄罗斯最高为倍）；女性中，俄罗斯最高为581人，最低的法国则仅有人，最低的法国则仅有84人（相差人（相差7倍）。倍）。l美国男女性均位列第美国男女性均位列第16，分别为，分别为413

3、人和人和201人。人。l1995，美国有，美国有960,000人死于心血管疾病，占总死亡人数的人死于心血管疾病，占总死亡人数的42%,是是45岁以上的男性及岁以上的男性及65岁以上女性的第一死因。岁以上女性的第一死因。l5800万人，或总人口的万人，或总人口的20%有某种形式的心血管疾病。有某种形式的心血管疾病。l心血管疾病死亡中有一半因于冠心病心血管疾病死亡中有一半因于冠心病,16%起因于中风。起因于中风。l冠心病死亡率（每冠心病死亡率（每100,000人）：人）：New York最高最高(180），），New Mexico最低（最低（82）。）。California位列第位列第28（125

4、）。）。 l中风死亡率（每中风死亡率（每100,000人）：南人）：南Carolina最高（最高（63），），New York最低（最低（31）。）。California位列第位列第27（43）。）。l1998年，由冠心病造成的经济花费估计达年，由冠心病造成的经济花费估计达27.4亿美元。亿美元。l从1985年到1992年间，最大的冠心病年下降率（6-7%）见于以色列的男性以及法国的女性。美国居中（4%），在波兰和罗马尼亚则呈上升趋势。l中风死亡率在澳大利亚、意大利和法国的下降最多（8-9%），美国大约下降了3%。 超重 肥胖 高胆固醇 吸烟1976-801988-94 超重 肥胖 高胆固醇

5、吸烟1976-801988-94 高血压 超重 高胆固醇 吸烟 不活动lNi-Hon-San 研究表明：日本人中，日本研究表明：日本人中，日本本地的胆固醇含量最低，冠心病发病率也本地的胆固醇含量最低，冠心病发病率也最低；而那些居住在夏威夷的二者水平都最低；而那些居住在夏威夷的二者水平都居中；居住在居中；居住在San Francisco的日本人则的日本人则有最高的胆固醇水平和冠心病死亡率。有最高的胆固醇水平和冠心病死亡率。 男性男性3574岁人群中冠心病死亡率岁人群中冠心病死亡率 1999年年病因病因主要主要危险因危险因素素血血脂脂异常异常吸烟吸烟糖尿病和糖尿病和糖耐量异常糖耐量异常 年龄年龄性

6、别性别高血压高血压肥胖肥胖缺少体力活动缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素遗传因素A型性格者型性格者次要危险因素：次要危险因素： 血中同型半胱氨酸增高血中同型半胱氨酸增高 胰岛素抵抗增强胰岛素抵抗增强 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高 病毒、衣原体感染病毒、衣原体感染近年来发现的危近年来发现的危险因素还有：险因素还有：根据病变的部位根据病变的部位/ /范围范围/ /血管阻塞的程度血管阻塞的程度/ /供血不足的程度分为供血不足的程度分为: :p 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血( (隐匿性冠心病隐匿性冠心病)

7、 )：无症状，但无症状，但EKGEKG：STST段段压低，压低，T T波改变波改变p 心绞痛：心绞痛：有发作性胸骨后疼痛，有发作性胸骨后疼痛，STST段改变段改变p 心肌梗死：心肌梗死：有明显症状，心肌急性缺血性坏死，典型的有明显症状，心肌急性缺血性坏死，典型的STST段段改变改变p 缺血性心肌病：缺血性心肌病：心脏增大、心力衰竭和心律失常心脏增大、心力衰竭和心律失常p 猝死猝死 ：心脏骤停而死亡。心脏骤停而死亡。p心绞痛心绞痛p心肌梗死心肌梗死稳定型心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现实验室及其他检查实验室及其他检

8、查诊断要点诊断要点治疗要点治疗要点不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛发病机制发病机制临床表现临床表现治疗要点治疗要点（一）稳定型心绞痛（一）稳定型心绞痛 stable angina pectoris stable angina pectoris 是在冠状动脉狭窄的基础上，由于是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。的缺血与缺氧的临床综合征。p 劳累劳累p 情绪激动情绪激动p 饱餐饱餐p 寒冷刺激寒冷刺激p 急性循环衰竭急性循环衰竭常见诱因常见诱因病因与发病机制病因与发病机制基本病因基本病因冠状动脉粥样硬化冠状动脉

9、粥样硬化 供求之间矛盾加深导致心绞痛供求之间矛盾加深导致心绞痛 心肌血液的心肌血液的“求求”增加增加 心肌血液的心肌血液的“供供”减少减少 临床表现临床表现症状症状部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式体征体征:面色苍白、出汗、心率增面色苍白、出汗、心率增快、血压升高、心尖部第四心音快、血压升高、心尖部第四心音奔马率。奔马率。以发作性胸痛以发作性胸痛为主要临床表为主要临床表现，典型的疼现，典型的疼痛特点：痛特点： 主要在胸骨体上段或中段之后可波主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，

10、或至颈肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。、咽或下颌部。 压迫、发闷、紧缩、烧压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐灼感，但不尖锐不象针刺或刀割样痛，不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感偶伴濒死感发作时病人常不自觉地发作时病人常不自觉地停止原来的活动停止原来的活动 体力劳动体力劳动情绪激动情绪激动饱餐饱餐寒冷寒冷吸烟吸烟心动过速心动过速休克休克 疼痛出现后常逐渐加重，疼痛出现后常逐渐加重，35min内逐渐消失，可数天或数周发作一次，内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。亦可一天内多次发作。 休息或含服硝酸甘油可缓解。休息或含服硝酸甘油可缓解。实验室及其他检查实验室及其他检查心

11、电图心电图运动负荷试验：运动负荷试验：看看STST段有无水平或下斜型下移超过段有无水平或下斜型下移超过0.1mV,0.1mV,持续持续0.08s.0.08s.但急性心梗、不稳定性心绞痛、心力衰竭、但急性心梗、不稳定性心绞痛、心力衰竭、严重心律失常或其他全身性疾病者不宜。严重心律失常或其他全身性疾病者不宜。放射性核素检查：放射性核素检查：驼心肌显像驼心肌显像冠状动脉造影：冠状动脉造影：适宜于适宜于治疗中心绞痛频繁发作，拟治疗中心绞痛频繁发作，拟其他治疗；胸痛不能排除心绞痛者其他治疗；胸痛不能排除心绞痛者 静息心电图静息心电图发作时心电图发作时心电图2424小时动态心电图监测小时动态心电图监测 诊

12、断仍有困难者，可考虑诊断仍有困难者，可考虑心电图负荷试验心电图负荷试验Holter冠状动脉造影冠状动脉造影 年龄和存在的冠心病危险因素年龄和存在的冠心病危险因素 根据典型的发作特点和体征，休息根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。所致的心绞痛，一般即可建立诊断。 l劳累型心绞痛劳累型心绞痛 1。稳定型稳定型:在在13个月内性质无明显改变个月内性质无明显改变 2。初发型初发型:发作时间不满发作时间不满3个月个月 3。恶化型：近恶化型：近3

13、个月里疼痛变化较大个月里疼痛变化较大l自发性心绞痛自发性心绞痛: 1。卧位型：休息或睡眠时发生，硝酸甘油不易缓解卧位型：休息或睡眠时发生，硝酸甘油不易缓解 2。变异型：继发冠状动脉的痉挛变异型：继发冠状动脉的痉挛,特点同卧位型特点同卧位型,但但ST段抬高段抬高 3。急性冠状动脉功能不全：在休息和睡眠中发生，持续急性冠状动脉功能不全：在休息和睡眠中发生，持续30min1h，但无心梗的证据但无心梗的证据 4。梗死后：急性心梗后梗死后：急性心梗后1个月内发生心绞痛个月内发生心绞痛l混合性心绞痛混合性心绞痛：心肌需氧增加而发生心绞痛心肌需氧增加而发生心绞痛治疗治疗发作时的治疗发作时的治疗缓解期治疗缓解

14、期治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 外科治疗外科治疗运动锻炼疗法运动锻炼疗法 休息休息药物治疗药物治疗扩张冠状动脉扩张冠状动脉增加冠状动脉血流增加冠状动脉血流量量 扩张周围血管，扩张周围血管，减轻心脏负荷减轻心脏负荷 硝酸酯制剂硝酸酯制剂硝酸甘油硝酸甘油硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯发作时发作时:硝酸酯制剂硝酸酯制剂受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂抗血小板药物抗血小板药物调整血脂药物调整血脂药物中医中药治疗中医中药治疗缓解期缓解期:钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂n作用作用抑制心肌收缩抑制心肌收缩, ,降低心肌降低心肌耗氧量耗氧量, ,解除冠状动脉痉解除冠状动脉痉挛。挛。

15、 n注意事项注意事项本药与本药与受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用可过度抑制心脏。停药需可过度抑制心脏。停药需逐渐减量。逐渐减量。受体阻滞剂受体阻滞剂n作用作用降低血压、减慢心率，降低血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量心肌氧耗量 n注意事项注意事项小剂量开始，以免引小剂量开始，以免引起低血压，停用时应起低血压，停用时应逐步减量逐步减量 n不宜应用不宜应用低血压、支气管哮喘、低血压、支气管哮喘、心动过缓、心动过缓、度或以度或以上房室传导阻滞上房室传导阻滞 调整血脂药物调整血脂药物治疗目标水平：治疗目标水平：TC4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C2.60m

16、mol/L（100mg/dl）TG1.69mmol/L（150mg/dl） 他汀类他汀类贝特类贝特类（二）不稳定型心绞痛（二）不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris，UA 除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。发病机制发病机制不稳定斑块不稳定斑块斑块内出血 表面有血小板聚集 斑块纤维帽出现裂隙 刺激冠状动脉痉挛 不稳定型心绞痛临床表现临床表现原有稳定型心绞痛在原有稳定型心绞痛在1 1个月内疼痛发作的频率增加、个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；物缓解作用减弱；1 1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有作时表现有STST段抬高的变异型心绞痛；段抬高的变异型心绞痛；由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因