放射科医疗质量管理与持续改进记录.docx

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1、医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员名单科室质量

2、管理小组职责：1、科主任是科室医疗安全第一责任人。2、质量管理小组由科主任、护士长和其他成员35人组成。3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、及药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。5、对科室质量与安全定期（至少每月一次）检查，并有活动记录，提出改进措施，将医疗质量与安全问题反馈给相关职能部门.6、制定本科室质量与安全管理工作制度和计划，及时记录质量管理与安全控制工作。姓名职称职务科室质量控制计划一、内容1、宣传教育，强化医务人员和病人的医疗质量和医疗安全意识。2、放射技术临床应用管理、促进放射安全与

3、管理。二、方式1、每天早会由科主任强调放射质量和安全工作要求。明确个人放射安全教育培训活动的目的、意义和要求，增强紧迫感和贡任感。2、每季度组织一次放射质量与安全知识讲座。3、放射安全小组定期召开组织会议传达放射质量和医疗安全管理的最新信息，通报和讲评放射质量和医疗安全检查情况。4,每位放射科人员要充分利用业余时间学习相关法律法规和规章制度，不断提高专业技术水平，确保放射质量和安全。三、要求1、从事放射影像工作的医技人员，必须具备国家规定的资格条件，并经有环保总局组织实施专业及防护知识培训，考核合格，取得放射工作资格证书后，方可从事放射影像工作。2、按时按计划参国家环保总局组织的“放射防护培训

4、班”，加强理论学习，掌握基本的辐射安全防护知识和Fl救技能。3、对新参加工作的医、护、技人员进行系统培训，使他们对设备的工作原理、结构、操作、防护有所了解掌握各种影像技术。4,邀请省级以上环保部门专家举办辅射安全与防护知识及新技术讲座。5、技术人员应自觉学习了解和掌握设备的一些常见故障现象，并掌握其排除方法以便在特殊情况下能自行排除故障消除隐患。6、新设备投入使用前应请设备厂商工程师对技术人员进行系统培训I。内容应包括设备结构、工作原理、操作技术、注意事项、保养要求和故障表现及简单故障的排除。7、配合医院保卫部门做好防盗、防火和辐射安全管理的培训。每月医疗质量控制重点一月份：放射科科务会制度落

5、实二月份：放射科交接班制度落实三月份：放射科疑难病例阅片落实四月份：放射科X线影片评片落实五月份：放射科X线诊断报告追踪落实(CT)六月份：放射科每日朝会制度落实七月份：放射科政治学习落实八月份：放射科业务学习考核结果检查九月份：X线影片档案管理制度十月份：放射科X线诊断报告签阅制度I一月份；放射科造影剂不良反应的报告十二月份：放射科突发急诊病例处理检查日期检查人员主要检查内容放射科科务会制度落实医疗质量存在问题1、由于工作繁忙，科务会召开不及时。2、科务会召开时间不确定，人员不齐全，缺乏相应讨论及决议记录。预期目标完善科务会制度，形成有效、机制的科务会管理。改进措施1、为传达医院有关决议，解

6、决科内存在某些问题，如年度计划，人员轮换，违章处理等，必须建立科务会制度，共同讨论科内有关问题，促进科内工作开展。2、科务会由科主任主持，技师及其它有关人员参加，遇到特殊事件，科主任可邀请其它有关人员临时参加，并作好记录。3、科务会一般一月一次，特殊情况可临时召开。4、科务会应贯彻民主集中制原则，一旦形成决议，必须按决议执行。5、科务会在讨论涉及全院某些方面问题时，必须上报医院院长或有关部门同意后方可执行。图像质量改进措施规范临床科医师普放申请单填写，增加X线投照准确度：按“基本要求”填写并加填原X线号码；扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果及初步诊断：申请检查部位、

7、方法和目的：需用碘剂的检查，需注明碘过敏试验结果。备注：医务处来我科检杳各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字检查日期202X.2.6检查人员主要检查内容放射科交接班制度落实医疗皮哥存在问题1、个别人员没有等到接班人员接班，一到时间就“下班”，出现漏询现象。2、部分夜班报告存在漏N、漏报现象。预期目标落实交接班制度,不漏说、不漏报告.改进措施1、各检杳室人员下班前应瘠完成本室工作，未完成的工作，能与接班人员交班后下班。2、门诊医师中班负并透视，到写片室接班，并负责完成留下的诊断工作及中午急诊工作,协助完成中午理片,晚6时与接夜班医师交班后下班.3、门诊技术员中班负员门诊各机房、暗房

8、及登记室接班.负费完成各空窗下的工作及中午急诊登记、拍片、洗片工作，完成理片工作，下班前应与夜班技术员交班4、CT中班医师和技术员，下班前应完成当班工作,遗例问题到门诊交班。5、门诊夜班医加与中班医师接班后完成当晚急诊,例助技术员理片及登记当天差错废片和交班日志。6、门诊技术员夜班与中班技术员接班后,应完成遗留工作及夜班急诊统计当天工作S1.差错及废片，整理好交班日志，晚910时必须到科内查房一次，并记录杳房情况“7,夜班过程中，医技明确分工，紧密协作，共同完成任务，接班前或交班不清楚，中班负而整守岗位或处理迎阳问题再下班.8、值班人员需坚守岗位，兼管安全保史，特殊问题随时请示科主任处理.图像

9、版属改进措施规他临床医师CT申请单域写、增加CT检查操作准确发：按“基本要求”填写，包括Cr号：扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史人体征、术后复杳病人注明手术后时间、相关的X跷、置声、化验检查等检食结果及初步诊断意见，需增强者应作雄过敬试脸并注明碘过敏试脸结果；申请检查部位、方法和目的“备注医务处来我科抽查各医学影像装得运转、维修情况，质控员签字科主任签字检查日期202X.3.16检查人员主要检查内容放射科疑难病例阅片落实医疗质量存在问题个别医技人员参加疑难病例分析读片会，不积极，尤其是在专咫涉及介入、放疗的读片分析时，认为不涉及本专业，不上心，没有意识到放射医学影像各个方面都是触类旁通

10、的。预期目标疑难病例分析读片是由主任组织、资深医师参加知道的难得的学习机会，希望各个医师珍惜这些难得的学习机会，学为己用。改进措施1、每周由科主任组织，医疗版室管理小组成员主持，进行次疑难病例、少见病例或典型病例集体读片讨论。2、疑难病例读片由接诊医师准备病例资料、介绍病情,检查经过；参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见.3、M雄病例讨论必要时应邀请临床放射科或其他医技放射科人员参加，广泛听取各种意见，相互参考，以求作出更准确的诊断.4、遇有紧急情况，随时组织读片讨论，以缩短抢救治疗时间。图像质量改进措施规范临床医师CT申请单填写、增加MRl操作准确度:一般资科：按“基本

11、要求”填写并注明病人的体重、职业及原MRl号码,门诊患者应填写患者详细地址、邮政编码和联系电话等:MRl禁忌在应填写清楚，主要包括：心脏内有无起搏器及身体内有无我他电磁装置：有无血管夹和金屈内支架：有无大的金属假体，如内固定钢板等：主要的临床症状和体征，应尽量详细填写；术后包查的病人注明手术时间：与此次MRl检查部位相关的其他影像学资料（包括超声、CT、X线、核医学等）和化险结果，应简要填写；写清楚临床初步诊断，以便MRl医生检包前心中有数，确定检查方法及扫描序列；检杳部位要清楚具体，如脊推MRl检查，应标明以第儿椎体为中心扫描。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科

12、主任签字检查日期202X.4.21检查人员主要检查内容放射科X线影片评片落实医疗质量存在问题1、个别人员摄影技术不过关，在摄影人员相对不足的情况下，存在无证上岗的情况。2、由患者人数增多，技师投煦时一味求快，而不注重摄影质量，从而使甲片率明显下降。预期目标照片后量：优良率295%、优级率255%、良级率240%、废片率W2%改进措施1、为了不断提高本科技术人员的摄片桢聚和贡任第,保证X践的诊断准确性和临床诊断UJ他性，年天拍摄的照片采取民主评片制，以使本科技术人员在每日的实践中取长补钻,以资达到共同提高.2、优劣照片评比标准甲类片：位置摆直正确无人为之异常阴影对比度适当黑化僮满意理想良好的清晰

13、度失真度在最小限度内，以上即为甲类片,乙类片位置正确无人为之异常阴影对比度，黑化度均不理想适当失真度增大丙类片位置偏斜失Xl增大对比度、黑化度、清晰度均不理想，细微组织结构模糊,自然光的啾而他小,但不影响诊阍.城片位也不正失我度在.最大范围内自然光障面大片影响诊断3,差错及犷故左右位置版放片号按错要求的部位投抻或投错4自然无曝面引起不能诊断照片经投照丢失和干烤中照片严击粘连造成不能诊断.1、每星期1-6上午89时为投照组集体评片时间,田技师长或组长主持理片.5、跟班进修（未单独）实习人员在操作中，出现违反操作造成废片及空错方故，其员任由当天当班人员负诋，并予记载，进修实习人员不追其责任。6、每

14、月底由技师长将评片按每人进行统计甲、乙、丙、废片结果，上报科主任备案.图像质量改进措施备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字检查日期202X.5.14检查人员主要检查内容放射科X线诊断报告追踪落实(CT)医疗质量存在问题1、CT的诊断报告追踪记录不够详细、存在敷衍、不认其的情况，不能起到积累经验、学习资料之用。2、介入、放疗的记录采用打印的方式，记录比较准确，且专人负贲，不失为一个详细的医学记录和借鉴方式。预期目标将诊断报告追踪记录当做一个学习、强化的过程，而不是敷衍了事。改进措施1、凡经X线诊断的住院病例，经手术或组织学检杳证实者，均列为诊断追踪对象(门诊病

15、例不包括在追踪之列)。2、每月派专人追踪一次，时间定为每月上旬7-8号。3、追踪内容按病例追踪登记簿逐项填写，特殊情况应在备注中说明，以备灾核11.R的：首要作为积累经验，提高诊断水平，其次作为质量考核依据，供上级检查参考。5、每季度末将病例集中,由诊断组共同分析,借以找出经验教训，提高诊断质址.年终将追踪的病例汇总，由专人保管，作医学资料存档。图像质量改进措施普及按照时有效焦点大小的选择：小焦点般适用于体薄和不易动的部位，如四肢、头部的局部片等：大焦点用丁一些体厚和易活动的部位，如腹部、胸部、脊椎等：高KV摄影时也可用小焦点。在条件许可的情况卜.，尽量选用小焦点，以提高照片锐利度。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字检查日期202X.6.13