《仅销售预包装食品经营者备案信息变更表》（空白模板）.docx

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1、仅销售预包装食品经营者备案信息变更自我声明本人已阅读、知晓以下信息，清楚并了解食品安全相关 要求，保证所经营食品符合食品安全法及实施条例、食 品安全标准和仅销售预包装食品备案等要求，信息变更表所 填写内容均真实、合法、有效。如有不实之处，愿意承担相 应的法律责任及由此产生的一切后果。申请人（签字或盖章）年 月 日仅销售预包装食品经营者备案信息变更表办理变更日期：年 月日备案编号：申清人姓名及联系方式代理人姓名及联系方式食品经营者名称统一社会信用代码法定代表人（负责人）联系人联系电话经营场所地址变更后信息。外设仓库口有：C冷 库：（填写名称及地址）U非冷库：_（填写名称及地址J口无口经营种类L是

2、否含冷藏冷冻食品：口是U否2.是否含特殊食品：C是:匚保健食品口婴幼儿配方乳粉二特殊医学用途配方食品（特定全营养配方食品除外）匚其他婴幼儿配方食品匚否3.是否含酒类：口是。否。销售方式1 .批发是否含食盐批发：是（口与其他食盐定点批发企业合作口自建销售网点或分公司 日委托第三方物流配送）匚否2 . 口零售口网络经营情况C是:自建网站：（填写网址）匚通过第三方平台销售：（填写平台名称）H否使用自动住货设备情况匚是，自动售货设备摆放地址：H否口连锁经营情况匚是，企业总部名称、统一社会信用代码、地址及联系方式：否“是否在校园周边I（X） 米范围经营（是。否受理部门（盖章）:受理人（签字）：备案变更时

3、间：填表说明1 .申请人应当知晓相关的法律法规，仅销售预包装食品经营者 备案依据、开展经营活动的法定条件，以及享有的权利和应承担的 义务。2 .申请人相关备案信息变更后仍应当具备食品安全法等法 律法规规定的食品经营条件。未达到相应条件前，不得从事食品经 营活动。3 .申请人所填报内容均应真实、合法、有效，复印文本均与原 件一致。4 .委托他人办理备案信息变更申请的，还应当提交授权委 托书、委托人及被委托人的身份证明文件。授权委托书应当载明 委托事项、权限和期限。5 .手写表格使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）填写，字迹工 整。6 .食品经营者名称、统一社会信用代码、法定代表人、经 营场所地址等信息应当与备案信息采集表相关信息一致。7 .申请人应当根据实际情况，完整填写变更后的相关信息。8 .非食盐定点批发企业，不得经营食盐批发业务。9 .食品经营者外设仓库发生变化的，需逐一填写现有外设仓 库的名称及地址。10 .食品经营者备案信息发生变化的，应当自发生变化之日 起15个工作日内向备案机关办理备案变更。11 .食品经营者终止食品经营活动的，应当自经营活动终止 之日起15个工作日内向备案机关办理备案注销。12 .该表一式三份，申请人、受理部门、负责日常监督检查 的市场监管部门各留存一份。13 .该表可向备案机关免费获取。