乳腺癌放射治疗.ppt

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1、应用解剖应用解剖乳腺区域淋巴结的解剖乳腺区域淋巴结的解剖Goodman RL, et al. IJROBP 2019, 50:99SC平均深度(cm)4.6(1-12)5.1(2.5-11.6)3.6(1.9-7.4)3.9(2.1-7)全后径(cm)15.415.215.214.6原发肿瘤原发肿瘤 前哨淋巴结前哨淋巴结 、 、顺序前进，很少跳跃顺序前进，很少跳跃 乳腺癌淋巴结转移的影响因素乳腺癌淋巴结转移的影响因素v原发肿瘤大小原发肿瘤大小v分化程度分化程度v脉管淋巴间歇侵犯脉管淋巴间歇侵犯vER, PR，C-erbB2vS-Phasevploidy腋窝淋巴结转移与肿瘤大小腋窝淋巴结转移与肿

2、瘤大小AuthorPositive nodes(%) in relation to primary tumor sizes1cm4429(-)内乳淋巴结转移内乳淋巴结转移AuthorPositive internal mammary nodes (%)Negative axillary nodesPositive axillary nodesOverallOuterInnerCentralOuterInnerCentralUrban301148Handley224126225046Caceres19194433Livingston and Arlen1851410235943Donegan22

3、4120315429原发肿瘤（原发肿瘤（T）确定肿瘤大小确定肿瘤大小 用于原发肿瘤（用于原发肿瘤（T）分期的临床测量是指对某一特定病例来说非）分期的临床测量是指对某一特定病例来说非常准确的测量方法，如体检或乳腺片或常准确的测量方法，如体检或乳腺片或B超等影像学检查。病理学超等影像学检查。病理学T分期分期中肿瘤的大小仅指对浸润性成分的测量。例如包含中肿瘤的大小仅指对浸润性成分的测量。例如包含4cm导管内成分和导管内成分和0.3cm浸润性成分的肿瘤的分期为浸润性成分的肿瘤的分期为T1a。如果需从病理标本中切取部分。如果需从病理标本中切取部分组织进行雌激素受体等检查，则应在切取组织前测量原发肿瘤的大

4、小。组织进行雌激素受体等检查，则应在切取组织前测量原发肿瘤的大小。对于接受了多次活检的患者，仅测量残余肿块可能导致对于接受了多次活检的患者，仅测量残余肿块可能导致T分期显著降低，分期显著降低，从而降低肿瘤分期。对这部分病例，应该在联合影像和组织学结果的基从而降低肿瘤分期。对这部分病例，应该在联合影像和组织学结果的基础上重建肿瘤的最初尺寸。础上重建肿瘤的最初尺寸。TNM分期分期分期标准分期标准l临床分期临床分期 临床分期包括体检、影像以及对乳腺和其他有助于乳腺癌诊断的组织的临床分期包括体检、影像以及对乳腺和其他有助于乳腺癌诊断的组织的病理学检查，体检包括对皮肤、乳腺腺体和淋巴结（腋窝、锁骨上和颈

5、部）病理学检查，体检包括对皮肤、乳腺腺体和淋巴结（腋窝、锁骨上和颈部）仔细的视诊和触诊。临床分期要求的病理学检查的组织范围小于病理分期仔细的视诊和触诊。临床分期要求的病理学检查的组织范围小于病理分期（见以下病理分期）。自诊断起（见以下病理分期）。自诊断起4 4个月（如果肿瘤没有进展）内或到手术完成个月（如果肿瘤没有进展）内或到手术完成前（不管时间长短）的影像学检查结果是分期的依据，包括原发肿瘤的大小、前（不管时间长短）的影像学检查结果是分期的依据，包括原发肿瘤的大小、胸壁受侵、区域淋巴结或远地转移等。已经接受新辅助化疗、内分泌治疗、胸壁受侵、区域淋巴结或远地转移等。已经接受新辅助化疗、内分泌治

6、疗、免疫治疗或放射治疗的患者的影像学和手术结果不能作为最初分期的依据。免疫治疗或放射治疗的患者的影像学和手术结果不能作为最初分期的依据。l病理分期病理分期 病理分期包括所有用于临床分期的资料，以及原发肿瘤、区域淋巴结病理分期包括所有用于临床分期的资料，以及原发肿瘤、区域淋巴结和转移灶（如果可行的话）的手术探查、切除和病理学检查资料，包括至和转移灶（如果可行的话）的手术探查、切除和病理学检查资料，包括至少在原发肿瘤各切缘病理学检查均未发现肉眼残存肿瘤的切除。如果肿瘤少在原发肿瘤各切缘病理学检查均未发现肉眼残存肿瘤的切除。如果肿瘤切缘没有肉眼残存，仅有镜下残存，则在病理分期中归为切缘没有肉眼残存，

7、仅有镜下残存，则在病理分期中归为pT，如果切缘肉，如果切缘肉眼检查有肿瘤残存，由于无法评价原发肿瘤的所有范围，所以应记录为眼检查有肿瘤残存，由于无法评价原发肿瘤的所有范围，所以应记录为pTX。如果原发肿瘤不仅仅是微小浸润，在淋巴结的病理分期（。如果原发肿瘤不仅仅是微小浸润，在淋巴结的病理分期（pN）中至）中至少应切除腋窝下部（水平少应切除腋窝下部（水平I）的淋巴结，即切除胸小肌外界外侧的淋巴结。）的淋巴结，即切除胸小肌外界外侧的淋巴结。这种切除一般包括这种切除一般包括6个或个或6个以上淋巴结，病理分期中前哨淋巴结的切除数个以上淋巴结，病理分期中前哨淋巴结的切除数目应为一个或更多。某些组织类型的

8、肿瘤的的腋窝淋巴结转移率非常低目应为一个或更多。某些组织类型的肿瘤的的腋窝淋巴结转移率非常低（单纯导管癌（单纯导管癌1cm，单纯粘液癌，单纯粘液癌0.1cm但是但是0.5cmT1b肿瘤最大径肿瘤最大径0.5cm但是但是1cmT1c肿瘤最大径肿瘤最大径1cm但是但是2cmT2肿瘤最大径肿瘤最大径2cm但是但是5cmT3肿瘤最大径肿瘤最大径5cmT4任何大小的肿瘤直接侵及（任何大小的肿瘤直接侵及（a）胸壁或（）胸壁或（b）皮肤，）皮肤，具体如下所述具体如下所述T4a侵及胸壁，但不包括胸肌侵及胸壁，但不包括胸肌T4b乳腺皮肤水肿（包括桔皮样变）或溃疡，或局限乳腺皮肤水肿（包括桔皮样变）或溃疡，或局限

9、于同侧乳腺皮肤的卫星结节于同侧乳腺皮肤的卫星结节T4c同时出现同时出现T4a和和T4bT4d炎性乳癌炎性乳癌区域淋巴结（区域淋巴结（N）临床分期临床分期NX区域淋巴结无法评价（如已被切除）区域淋巴结无法评价（如已被切除）N0无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1同侧腋窝可活动的淋巴结转移同侧腋窝可活动的淋巴结转移N2转移的同侧腋窝淋巴结相互融合固定，或临床显见转移的同侧腋窝淋巴结相互融合固定，或临床显见的同的同侧内乳淋巴结转移而无腋窝淋巴结转移的临床证据侧内乳淋巴结转移而无腋窝淋巴结转移的临床证据N2a转移的同侧腋窝淋巴结相互融合固定或与其它结构固定转移的同侧腋窝淋巴结相互融合固定或与其它结构固

10、定N2b仅有临床显见仅有临床显见的同侧内乳淋巴结转移，无腋窝淋巴结转的同侧内乳淋巴结转移，无腋窝淋巴结转移的临床证据移的临床证据N3同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结受累；或临床同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结受累；或临床可见可见的同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结临床转移；或的同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结临床转移；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移N3a同侧锁骨下淋巴结转移同侧锁骨下淋巴结转移N3b同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移N3c同侧锁骨上淋巴结转移同侧锁骨上淋巴结转移临床显见的定义是影

11、像学检查（淋巴闪烁成像除外）或临床检查或病理学大体可见临床显见的定义是影像学检查（淋巴闪烁成像除外）或临床检查或病理学大体可见病理学分期（病理学分期（pN）apNX区域淋巴结无法评价（既往已被切除，或未切除行病理学检查）区域淋巴结无法评价（既往已被切除，或未切除行病理学检查）pN0组织学检查无区域淋巴结转移，未进一步行孤立瘤细胞群（组织学检查无区域淋巴结转移，未进一步行孤立瘤细胞群（ITC）检）检查查注：孤立瘤细胞群（注：孤立瘤细胞群（ITC）的定义是指不超过）的定义是指不超过0.2mm的孤立细胞群或小簇的肿瘤细的孤立细胞群或小簇的肿瘤细胞，通常仅被免疫组化（胞，通常仅被免疫组化（IHC）或分

12、子学检查发现，但）或分子学检查发现，但H-E染色也可能发现。染色也可能发现。ITCs通常没有恶性行为，如增殖或基质反应。通常没有恶性行为，如增殖或基质反应。pN0(i-)组织学检查无区域淋巴结转移，组织学检查无区域淋巴结转移，IHC阴性阴性pN0(i+)组织学检查无区域淋巴结转移，组织学检查无区域淋巴结转移，IHC阳性但最大径不超过阳性但最大径不超过0.2mmpN0(mol-)组织学检查无区域淋巴结转移，分子学检查（组织学检查无区域淋巴结转移，分子学检查（RT-PCR）b阴性阴性pN0(mol+)组织学检查无区域淋巴结转移，分子学检查（组织学检查无区域淋巴结转移，分子学检查（RT-PCR）b阳

13、性阳性a依腋窝淋巴结清扫为依据进行分期，伴或不伴前哨淋巴结解剖。仅根据前哨淋巴依腋窝淋巴结清扫为依据进行分期，伴或不伴前哨淋巴结解剖。仅根据前哨淋巴结解剖进行分期，未进一步行腋窝淋巴结清扫时，用标识（结解剖进行分期，未进一步行腋窝淋巴结清扫时，用标识（Sn）代表）代表“前哨淋巴前哨淋巴结结”，如，如pN0(i+)(Sn)b RT-PCR：逆转录多聚酶链反应。：逆转录多聚酶链反应。pN11-3个腋窝淋巴结转移，和或临床未见个腋窝淋巴结转移，和或临床未见但前哨淋巴结解剖后发现内乳淋巴结镜下病但前哨淋巴结解剖后发现内乳淋巴结镜下病灶灶pN1mi微小转移（大于微小转移（大于0.2mm但不超过但不超过2

14、.0mm）pN1a1-3个腋窝淋巴结转移个腋窝淋巴结转移pN1b临床未见临床未见但前哨淋巴结解剖后发现内乳淋巴结镜下病灶但前哨淋巴结解剖后发现内乳淋巴结镜下病灶pN1c1-3个腋窝淋巴结转移伴有临床未见个腋窝淋巴结转移伴有临床未见但前哨淋巴结解剖后发现内乳淋巴结镜下病灶但前哨淋巴结解剖后发现内乳淋巴结镜下病灶（如果伴有（如果伴有3个以上腋窝淋巴结转移，内乳淋巴结转移的分期为个以上腋窝淋巴结转移，内乳淋巴结转移的分期为pN3b，以表示肿瘤负，以表示肿瘤负荷增加）荷增加）pN24-9个腋窝淋巴结转移，或临床显见个腋窝淋巴结转移，或临床显见的内乳淋巴结转移不伴腋窝淋巴结转移的内乳淋巴结转移不伴腋窝淋

15、巴结转移pN2a4-9个腋窝淋巴结转移（至少一个肿瘤灶个腋窝淋巴结转移（至少一个肿瘤灶2mm）pN2b临床显见临床显见的内乳淋巴结转移不伴腋窝淋巴结转移的内乳淋巴结转移不伴腋窝淋巴结转移pN310个或更多腋窝淋巴结转移，或锁骨下淋巴结转移，或临床显见个或更多腋窝淋巴结转移，或锁骨下淋巴结转移，或临床显见的内乳淋巴结转移伴的内乳淋巴结转移伴有一个或更多腋窝阳性淋巴结；或有一个或更多腋窝阳性淋巴结；或3个以上腋窝淋巴结转移伴内乳淋巴结镜下转移但临个以上腋窝淋巴结转移伴内乳淋巴结镜下转移但临床阴性；或同侧锁骨上淋巴结转移床阴性；或同侧锁骨上淋巴结转移pN3a10个或更多腋窝淋巴结转移（至少一个肿瘤灶

16、个或更多腋窝淋巴结转移（至少一个肿瘤灶2mm），或锁骨下淋巴结转移），或锁骨下淋巴结转移pN3b临床显见临床显见的内乳淋巴结转移伴有一个或更多腋窝阳性淋巴结，的内乳淋巴结转移伴有一个或更多腋窝阳性淋巴结，3个以上腋窝淋巴结转个以上腋窝淋巴结转移伴有临床未见移伴有临床未见但前哨淋巴结解剖后发现内乳淋巴结镜下病灶但前哨淋巴结解剖后发现内乳淋巴结镜下病灶pN3c同侧锁骨上淋巴结转移同侧锁骨上淋巴结转移临床显见的定义是影像学检查（淋巴闪烁成像除外）或临床检查发现临床显见的定义是影像学检查（淋巴闪烁成像除外）或临床检查发现临床未见的定义是影像学检查（淋巴闪烁成像除外）或临床检查未发现临床未见的定义是影像学检查（淋巴闪烁成像除外）或临床检查未发现远地转移（远地转移（M M）MX远地转移无法评价远地转移无法评价M0无远地转移无远地转移M1 远地转移远地转移乳腺癌分期乳腺癌分期0期期TisN0M0I期期T1N0M0IIA期期T0N1M0T1N1M0T2N0M0IIB期期T2N1M0T3N0M0IIIA期期T0N2M0T1N2M0T2N2M0T3N1M0T3N2M0IIIB期期T4N0M0T4N1M0T