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基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定备案编号:姓名张三社会保障号（身份证号码）XXXXXXX联系电话XXXXXX疾病诊断XKXXXKXX门诊治疗建议医师签名：年月日定点医疗机构意见（盖章）年月日备案就诊医院（根据参保地政策选填）
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