原发性肝癌诊疗规范.docx

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1、原发性肝癌诊疗规范在过去的几十年中原发性肝癌(primaryhepatocelIularcarcinomas,HCCs),简称“肝癌”,是最常见的恶性肿瘤之一。原发性肝癌主要采用以手术为主的综合治疗。然而，只有15%30%的肝癌患者可以进行手术治疗，另外手术后的复发率高达36%66%,是目前预后较差的癌肿之一。【诊断要点】1 .临床表现(1)亚临床期肝癌：指没有明显肝癌症状和体征者，通常通过甲胎蛋白或影像学发现。(2)临床期肝癌：多属中、晚期肝癌，主要临床表现有上腹疼痛、胀满，上腹部包块、食欲减退、乏力、消瘦、黄疸、腹水、发热等。此外还有出血倾向、腹泻、右肩背疼痛、双下肢浮肿和皮肤瘙痒等症状，

2、以及肝硬化的表现，如脾大、肝掌、蜘蛛痣等。肝癌后期可出现肺、骨等多器官转移，并可有相应表现。2 .影像学检查(1)超声显像。(2) CT检查CT是目前肝癌诊断中的常规检查。(3) MRI检查。(4)肝动脉造影。(5)放射性核素显像。2 .血清学检查(1)甲胎蛋白(AFP)：AFP对肝细胞癌的诊断具有很高的特异性。如AFPH500ng1.持续1个月或2200ng1.持续2个月，无活动性肝病证据，并排除妊娠和生殖腺胚胎癌，即可作出肝癌诊断，此诊断可早于肝癌症状612个月出现。AFP可作为肝癌切除术后疗效的观察指标，血中AFP的半衰期约为39.5天，一般在术后两个月内降至正常水平，如未能降至正常水平

3、或降至正常水平后又上升，则提示肿瘤未能完全切除或切除后又出现复发或转移。利用AFP还有助于鉴别肝内的原发和继发性肿瘤，以及原发性肝细胞癌或胆管细胞癌。但必须强调的是只有约60%70%肝细胞癌患者出现AFP升高，按AFP诊断标准其假阳性率约2%0(2)其他标记物：由于我国AFP阴性肝癌约占30%40%,因此，其他的肿瘤标记物对AFP阴性的病例的诊断有一定的参考价值。目前认为比较有意义的有：异常凝血酶原(DCP),-谷氨酰转肽酶同工酶II(Y-GTII),铁蛋白，a-1.岩藻糖苔酶(AFU)等。(3)肝功能及肝炎标志物：90%以上的肝癌有肝硬化、肝炎等肝病背景，如检测到肝功能异常、乙肝或丙肝标记物

4、阳性，则提示有肝癌的肝病基础，对协助诊断有一定帮助。常规肝功能检查包括胆红素、白球蛋白、谷丙转氨随(A1.T).-GT,凝血酶原时间等，无助于肝癌的直接诊断，但在肝病和肝癌的鉴别诊断、肝癌治疗方案的选择、治疗后处理和随访具有一定价值。3 .诊断标准(1)病理诊断：肝组织学检查证实为原发性肝癌；肝外组织学检查证实为肝细胞癌；腹水中找到肝癌细胞。(2)临床诊断：如无其他肝癌证据，AFP400ng1.,持续四周以上或AFP2200ng1.持续2个月以上，并能排除妊娠、活动性肝炎、生殖腺胚胎癌及转移性肝癌者；影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有以下条件之一者：A.典型

5、的原发性肝癌影像学表现；B.放免法AFP2200ng1.;C.明确的肝病(肝硬化、慢性活动性肝炎)背景证据。(3)分期：我国在1977年全国肝癌防治研究协作会通过的分期标准为：I期：(早期、亚临床期)无明确的肝癌的症状和体征。11期：超过I期标准而无In期证据。HI期(晚期)：有明确的恶病质、黄疸、腹水或远处转移之一。4 .鉴别诊断：原发性肝癌的鉴别诊断可分AFP阳性肝癌和AFP阴性肝癌2个方面，可分别进行鉴别：(I)AFP阳性肝癌的鉴别诊断：AFP阳性应与妊娠期、生殖腺胚胎癌及消化道肿瘤肝转移性以及伴AFP升高的活动性肝炎、肝硬化鉴别。妊娠期：妊娠期AFP升高，分娩后转为阴性，且B超未发现肝

6、占位，通常不难鉴别。如分娩后AFP继续升高，则应进一步检查排除合并肝癌或生殖腺胚胎性肿瘤可能。生殖腺胚胎癌：对AFIP阳性而未发现肝占位者，需通过睾丸检查或妇科检查以排除生殖腺胚胎性肿瘤。胃癌、胰腺癌伴肝转移：胃癌、胰腺癌偶有AFP升高，但浓度多较低，B超、CT和胃肠钢餐等影像学检查常可明确诊断。肝炎、肝硬化：如伴有AFP升高较难与肝癌鉴别，必须做细致的肝影像学检查，了解是否有肝占位病变，并定期检查AFP和肝功能，观察其动态变化。（2）AFP阴性肝癌的鉴别诊断：AFP阴性肝占位的性质多样，易误诊。需要与肝癌鉴别的疾病包括：继发性肝肿瘤、肝血管瘤、肝囊肿、肝脓肿、肝腺瘤、肝局灶性增生、肝结核等。

7、继发性肝肿瘤：常有原发肿瘤史，影像学见散在多个病灶，AFP常为阴性，通常无肝炎和肝硬化背景，且肝炎标记物阴性。血管瘤：肝小血管瘤最难于与AFP阴性的小肝癌鉴别。肝血管瘤病程长、发展慢，通常无肝炎和肝硬化背景，且肝炎标记物阴性。CT肝延迟扫描、MRl和核素血池有助于诊断。肝脓肿：常有发热、畏寒、肝区痛、白细胞升高等炎症表现，抗感染治疗有效。影像学常见病灶有液化或坏死，AFP阴性。肝囊肿和肝包虫：病程长，一般情况好，影像学示液性占位、囊壁薄，肝囊肿常伴肾脏多发性囊肿。肝包虫者常有疫区居住史，肝包虫皮内试验阳性，B超示液性暗区内浮莲征。AFP及肝炎标记物阴性。肝腺瘤：多见于女性，常有多年口服避孕药史

8、；常无肝病史，AFP及肝炎标记物阴性。肝局灶性增生：少见，男女皆可，可无肝病背景；彩色多普勒部分可测得动脉血流，CT、MRl等不易与肝癌区分，易误诊为肝癌。肝结核：可有或无肺结核或肠结核的病史，多无肝炎病史或肝病背景；可有午后低热等表现，但不易与癌热区分；B超检查虽可提示肝内良性病变可能，但确诊较困难。【治疗原则】原发性肝癌主要采用以手术为主的综合治疗。早期有效综合、积极是肝癌治疗的3个原则。一、手术治疗（见外科部分）二、局部治疗尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法，但是在确诊时大部分患者已达中晚期，往往失去了手术机会，据统计仅约20%的患者适合手术。因此，需要积极采用非手术治疗，可能使相当一部分

9、患者的症状减轻、生活质量改善和生存期延长。（一）局部消融治疗局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织一类治疗手段。主要包括射频消融(RFA)、微波消融(MWA),冷冻治疗(Cryoablation).高功率超声聚焦消融(HIFU)以及无水乙醇注射治疗(PEI)；具有微创、安全、简便和易于多次施行的特点。而影像引导技术包括US、CT和MR1.而治疗途径有经皮、经腹腔镜手术和经开腹手术三种。1 .适应证和禁忌证。(1)适应证：通常适用于单发肿瘤，最大径W5cm；或肿瘤数目W3个，且最大直径W3cm。无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移。肝功能分

10、级为Child-PughA或B级，或经内科护肝治疗达到该标准。有时，对于不能手术切除的直径5cm的单发肿瘤，或最大直径3cm的多发肿瘤，局部消融可以作为姑息性综合治疗的一部分，但是需要严格掌握。(2)禁忌证：肿瘤巨大或弥漫型肝癌；合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓、邻近器官侵犯或远处转移；位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤；肝功能分级为Child-PUghC级，经护肝治疗无法改善者；治疗前1个月内有食管胃底静脉曲张破裂出血；不可纠正的凝血功能障碍和明显的血象异常，具有明显出血倾向者；顽固性大量腹水，恶液质；合并活动性感染，尤其是胆管系统炎症等；肝肾、心肺和脑等重要脏器功能衰竭；意识障碍

11、或不能配合治疗的患者。同时，第一肝门区肿瘤应为相对禁忌证；肿瘤紧贴胆囊、胃肠、膈肌或突出于肝包膜为经皮穿刺路径的相对禁忌证；伴有肝外转移的肝内病灶不应视为绝对禁忌，有时仍可考虑采用局部消融治疗控制局部病灶发展。2 .常见消融手段的选择和应用。(1)射频消融(adiofrequencyablation,RFA)：是肝癌微创治疗的代表性治疗方式，也是应用最广泛的热消融手段；其优点是操作方便，可以避免开腹手术，住院时间短，疗效确切，花费相对较低。对于小肝癌患者，RFA的远期疗效与肝移植和肝切除相似，且优于单纯的TAE/TACE治疗。与无水乙醇注射相比，RFA对35cm的肿瘤具有根治率高、所需治疗次数

12、少和远期生存率高的显著优势。RFA治疗的精髓是对肿瘤整体进行精准灭活并尽量减少正常肝组织损伤，其前提是对肿瘤浸润范围和卫星灶的确认。因此，十分强调治疗前精确的影像学检查，超声是引导RFA治疗的首选方法。近年来，超声造影技术(CEUS)发挥了重要作用；CEUS有助于确认肿瘤的实际大小和形态，界定肿瘤浸润范围，检出微小肝癌、卫星灶，为制定消融方案灭活肿瘤提供了可靠的参考依据。RFA治疗中晚期HCC主要有三大难题：大的肿瘤不易整体灭活；邻近心膈面、胃肠、胆囊和肝门等外周区域的肿瘤安全范围不足，易发生并发症；侵犯邻近大血管或肿瘤富血供致热量损失(即“热沉效应”)，造成肿瘤易残留复发。对于5cm肿瘤，R

13、FA治疗难以获得根治性疗效；易遗漏小卫星灶，而造成复发率高；RFA难以控制转移射频消融存在导致针道转移、穿刺所致周围脏器损伤及诱发肝癌破裂等问题，此外，也不适用于位于影像盲区的肝癌。(2)微波消融(Microwaveablation,MWA)：我国常用的热消融方法，在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与RFA相比都无显著差异。现在的MWA技术也能一次性灭活肿瘤。血供丰富的肿瘤，可先凝固阻断肿瘤主要滋养血管，再灭活肿瘤，可以提高疗效。建立温度监控系统可以调控有效热场范围，保证凝固效果。(3)无水乙醇注射(ercutaneousethanolinjection,PEI)：适用于直径W3cm以内

14、的小肝癌及复发小肝癌的治疗。对3cm以上不适合手术的肝癌或复发灶，也可起到姑息治疗的作用。临床上，有的癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织，热消融治疗(RFA和MWA)可能容易造成损伤；此时，可以考虑采用PEl或PEl与热消融并用，以防止并发症发生。RFA与MWA都是通过热效应使得局部肿瘤组织细胞坏死。MWA导入的能量可能较大，消融的范围相对更大，不过两者之间无论是在局部疗效和并发症，还是生存率方面都无显著差异。消融治疗后应定期观察病灶坏死的情况，如有病灶残留，应积极治疗，提高消融治疗的疗效。3 .基本技术要求。(1)特别强调操作医师必须经过严格培训和细致负责，治疗前，应该全面而充分地评估患者的全身

15、状况、病情、肿瘤生物学行为(预测可行性及效果，确定治疗及联合治疗措施、步骤)和影像学检查情况，根据肿瘤的大小、浸润范围、位置等，制定完整的治疗方案和策略,保证足够的安全范围，尽可能获得一次性、适形的完全消融治疗。(2)强调选择适合的影像技术引导下进行操作，并监控治疗过程，以保证治疗的安全性、准确性和有效性。(3)肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mm。不推荐对5cm的病灶单纯施行消融治疗。对于多个病灶或更大的肿瘤，根据患者肝功能状况，采取治疗前肝动脉化疗栓塞（TACE或TAE）+射频联合治疗明显优于单纯的射频治疗。（4）消融范围应力求包括5Tim的癌旁组织，以获得“安全边缘”，彻底杀灭肿瘤。对于边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌灶，在邻近肝组织及结构条件许可的情况下，建议适当扩大消融范围。对于血供丰富的肿瘤，可以考虑先凝固阻断主要滋养血供再消融肿瘤以提高灭活效果。（5）评估局部疗效的规范方法是在消融后1个月左右，治疗后1个月，复查肝脏三期CT/MRI扫描，或者超声造影，以评价消融疗效。疗效可分为：完全消融（COmPIeteresponse,CR）：经肝脏三期CT/MRI扫描或者超声造影随访，肿瘤所在区域为低密度（超声表现为高回声），动脉期未见强化；不完全消融（incompleteresponse,ICR）：经肝脏三期CT/MRI扫描或者超声造影随访，肿瘤病灶内