导管相关性血流感染的预防与护理.docx

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1、导管相关性血流感染的预防与护理随着血管内导管的广泛应用，CRBSI已成为医院血液感染的最常见原因。静脉导管感染占医院感染的13%,90%的静脉导管感染发生于中心静脉置管。CRBSI的防控是医院感染管理工作的重点之一，让我们温习一下CRBSI的预防和护理重点。导管相关性血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfection,CRBSD是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有查出其他明确的感染源。随着血管内导管的广泛应用，CRBSI已成为医院血液感染的最常见原因。静脉导管感染占医

2、院感染的13%,90%的静脉导管感染发生于中心静脉置管。一导管相关性血流感染概述（一）病原微生物感染的病原微生物主要源自定植于导管内的细菌或经导管输入被污染的液体。主要的病原菌是皮肤细菌，革兰氏阳性球菌为主，以凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、念珠菌及肠杆菌科细菌最常见。（二）感染途径1导管外途径见于导管穿刺部位局部的病原微生物经导管于皮肤间隙入侵，并定植于导管尖端，是CRBSl最常见的感染途径。2导管内途径主要见于导管连接处污染的病原微生物经导管腔内移行至导管尖端，并在局部定植。二导管相关性血流感染患者评估（一）健康史主要评估患者年龄、发病过程、血管条件、血管损伤史、导管植入目的、时间、导

3、管种类、置入途径等。此外，还应评估患者的免疫功能状况、意识状态、心理反应与合作程度等。（二）临床表现CRBSI症状常不典型，缺少特异性。不同程度的发热及脓毒症为最常见的表现形式。少数患者可出现静脉炎、心内膜炎或迁徙性脓肿的症状与体征。（三）辅助检查1拔除导管后的检查取导管尖端5cm进行病原菌培养，如果导管尖端培养菌与血培养菌为同一菌株即可诊断CRBSIo2保留导管时的检查（1）阳性时间差法：使用抗生素前同一时间分别经导管与经皮肤抽血并进行病原菌培养，如果经导管及经皮肤采出的血标本病原菌均为阳性，且经导管采出的血标本呈阳性时间较经皮肤采出的血标本早2小时以上，可诊断CRBS1.（2）定量法：使用

4、抗生素前同一时间分别经导管与经皮肤抽血并进行病原菌培养，如果经导管采出的血标本菌落计数是经皮肤采出的血标本菌落计数的3倍以上，可诊断CRBSI。如果经导管采血多次病原菌培养为同一种病原微生物,且定量计数1（FcfWml,也提示发生CRBS1.三导管相关性血流感染的预防与护理（一）置管前准备1医护人员的培训对实施和护理导管的医务人员进行教育和培训，内容包括：血管内导管的使用指征、血管内导管置管及其护理的规范化操作、防止血管内导管相关感染的最佳预防措施等。经过培训并通过考核的医护人员方可进行外周或中心静脉导管置入与护理工作。2评估导管置入特征对于ICU患者在进行血管内导管置入前要认真评估患者是否具

5、备置管特征，尤其是中心静脉置管时更应该注意，尽量减少不必要的中心静脉导管置入。3导管及插管部位选择（1）外周静脉导管：成人应选择上肢作为插管的部位。当预计静脉输液治疗7天时应使用中等长度周围静脉导管或经外周中心静脉导管（PICC）o（2）中心静脉导管：选择置管部位前须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症的利弊。成人非隧道式中心静脉置管时应首选锁骨下静脉。ICU患者PlCC导管出现感染的风险等同于锁骨下静脉或颈内静脉。血液透析患者应避免选择锁骨下静脉，以防静脉狭窄。预期置管超过5天的患者可选用抗菌材料导管，此种导管表面附有抗菌药物或导管材料中加入了抗菌药物。（二）置管操作及导管的维持1消毒隔离

6、措施置管过程中严格的手消毒与无菌操作是减少穿刺部位病原菌经导管皮肤间隙入侵的最有效手段。置管前采用消毒剂（含有效碘5000mg1.的碘伏、氯己定酊剂、2%碘酊与75%乙醇或氯己定及葡萄糖盐混合液）进行皮肤消毒；插入导管过程中应使用最大限度的消毒隔离防护屏障。2导管穿刺部位的皮肤护理使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。一般纱布敷料每48小时至少更换一次，透明辅料每7天至少更换一次，当敷料潮湿，松弛或有可见污渍时应及时更换。3穿刺部位的观察应每天透过敷料观察与触诊穿刺部位，当局部肿痛或有感染迹象时应移除敷料来观察穿刺部位。4导管穿刺部位的保护反复进行导管连接部位的操作会增加感染机会。

7、研究表明，密封的导管连接系统能减少导管腔内病原菌定植。在连接导管前应做好局部消毒，不需要使用抗生素封管来预防感染。5导管的更换无需常规更换导管以预防导管相关感染。一般短期外周套管针可维持72-96小时，短期的中心静脉导管一般为14天左右，PlCC导管可根据供应商提供的期限。6全身性抗菌药物预防避免在插管前或留置导管期间常规使用全身抗菌药物以预防导管内细菌定植或CRBSIo附参考资料：血管导管相关感染的预防与控制血管内导管相关血流感染是临床常见的医源性感染之一，感染因素涉及医护人员操作、护理、患者管理等诸多方面，为患者预后带来不利影响，造成沉重的经济负担，需要采取综合措施予以干预，以保障医疗安全

8、和患者权益。从团队建设、置管前、置管中、置管后分别进行了详细的讲解。医院应每年每年进行医院感染风险评估，发现医院存在的风险点，要真正发现这些风险点，并不断改进流程措施，不断提升感染防控水平，保证患者及员工的安全。导管相关性感染问题，涉及到医生、护理、微生物中心、感染管理科、医务部、护理部、临工部、IT中心、基建部、后勤部门、人力资源部、生产维护厂商等。因为每项的感染风险防控都涉及从硬件到软件的管理。2021年国家颁布了关于导管相关血流感染是质量安全十大目标之一，CVC穿刺应该在II类环境进行。我医院联合基建部门和后勤部门寻找了地点，建立了科室进行穿刺和维护的区域，使之达标，降低了医院感染的风险

9、。同时，临床医学工程部提供了相应的设备、设施，所以团队合作非常重要，能够使得各项防控工作能够对标国内外好的要求、法律法规、规范、标准和循证医学证据，完善流程，改变不良行为，固化制度并不断改进，同时通过培训落实措施，同时开展全程的管理和监测，不断发现和改进问题，实现PDCA的循环。血管导管相关感染概念血管导管相关感染比导管相关血流感染范围更大。血管导管相关感染(VeSSelCatheterASSoCiatedInfeCtiOn,简称VCAl)是指留置血管导管期间及拔除血管导管后48小时内发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染，包括血管导管相关局部感染和血流感染。临床表现患者局部感染时出现红、肿

10、、热、痛、渗出等炎症表现，血流感染除局部表现外还会出现发热(380C)寒颤或低血压等全身感染表现。血流感染实验室微生物学检查结果：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。中央导管相关血流感染C1.ABSI和导管相关血流感染CRBSI这两种类似但又不完全一样，C1.ABSl是监测的定义，主要适用于监测；CRBSl是临床定义，适用于临床治疗。我们在医院感染监测中导管相关血流感染发生率使用的是监测定义。附表：C1.ABS1.CRBSI比较条目C1.ABSICRBSI目的诊断、治疗是否拔管不一定是血培养定性定性定(明扁的因果关系)导管尖端培界不一定是优

11、势可操作检高.成本低、对实验变要求不惠对培养的眩等性(定血培养)、报阳时的量求惠劣势也许会高估发病率较复杂.实操慢差、成本高血管导管相关感染的发病机制有以下几方面穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管。导管接口部污染。经血行污染导管端口。输液污染。导管材料。感染菌内在特性。细菌生物膜(biofilm)形成。血管导管相关感染的感染途径有腔外感染与腔内感染。生物膜是导管血流感染的来源。血管导管相关感染的危害是增加患者的住院时间、增加治疗成本、影响患者预后。血管导管相关感染影响因素为手卫生、无菌操作、日常维护等，是可防可控的。血管导管相关感染预防要点血管导管相关感染预防要点包括置管前、置管中、置管后O1

12、.置管前的感染预防措施(1)减少不必要的置管；(2)充分评估：选择管腔最少，管径最小的导管；选择合适的留置部位：首选锁骨下静脉，其次颈内静脉，不建议选择股静脉。（3）置管使用的医疗用品必须无菌。2 .置管中的感染防控措施（1）严格无菌操作：最大无菌屏障；穿戴医用外科口罩、帽子、无菌手套、无菌衣；置管过程中手套污染或破损时应立即更换。（2）规范执行手卫生。（3）消毒：选择符合规范的皮肤消毒剂，首选2%洗必泰醇（新生儿除外）；规范皮肤消毒。（4）规范导管固定。3 .置管后的感染防控措施（1）选择合适的敷料：尽量使用无菌透明、透气性好的敷料（高热、渗出、穿刺点出血等除外）。（2）定期更换数料：无菌纱

13、布至少1次/2天，无菌透明敷料至少1次/7天,渗血、渗液、卷边、潮湿、松动、污染、完整性受限应及时更换。（3）接触穿制点或更换敷料前，严格执行手卫生。（4）择符合国家规定的消毒剂，规范皮肤和导管消毒：避免在穿刺从部位预防性使用抗菌软膏或乳剂。（5）保持导管连接分端口清洁：推荐酒精棉片。（6）做好日常护理宣教。（7）严格保证输注液体的无菌。（8）规范冲管和封管，尽早拔管。怀疑发生血管导管相关感染时，建议综合评估决定是否需要拔管1 .怀疑发生中心静脉导管相关血流感染，拔管时建议进行导管尖端培养，经导管取血培养及外周静脉穿刺取血培养；2 .紧急状态下置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在2天内尽快拔

14、除导管，病情需要时更换穿刺部位重新置管。最大化无菌屏障：CVC、PICC置管或更换导丝时，实施最大化无菌屏障预防措施；可减少或延迟1/3皮肤常驻菌（革兰氏阳性菌）移行，减低感染风险。操作者：无菌帽、无菌口罩、无菌衣、无菌手套；患者：无菌巾覆盖全身、仅暴露穿刺部位；穿刺部位的微生物是感染主要来源，60%导管相关感染来源于皮肤微生物，皮肤消毒选用葡萄糖酸氯己定（洗必泰）酒精消毒液。正确选择穿刺部位：成人患者尽可能避免经股静脉留置导管；为将导管相关感染风险量小化，成人患者（慢性肾脏疾病患者除外），选择锁骨下静脉优于颈内静脉和股静脉。每日评估移除不必要导管，中心静脉导管留置指征包括但不限于以下情况生命

15、体征不平稳。持续静脉输液治疗（如，肠外营养，电解质、血液或血制品）。血液动力学监测。间歇静脉输液治疗（感染/疑似感染患者抗感染治疗）。外周血管不良。中心静脉导管维护集束化护理措施包括评估导管留置必要性。确保敷料完整，至少每7天更换。严格执行手卫生。更换数料时，使用含2%CHG酒精消毒液消毒穿刺部位。使用输液接头前充分消毒摩擦至少15秒。穿刺部位敷料选择与评估可选择无菌纱布或无菌、透明、版渗透敷料覆盖置管部位；若患者大量出汗,或置管部位存在渗血或渗液,使用纱布敷料直到问题解决;若敷料潮湿，松动，或可见卷边，应立即更换置管部位敷料；短期导管置管部位纱布类敷料每2天更换一次；短期导管置管部位透明敷料至少每7天更换一次，儿科患者除外，因其更换敷料时易发生移位，其风险更高。导管相关血流感染监控体系导管相关血流感染监控体系包括：院感专职人员，麻醉科置管医生、ICU医生、感染科医生，护理部，科主任、护士长，静脉输液专科护士等组成。