最新：二甲双胍临床应用专家共识（完整版）.docx

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1、最新：二甲双服临床应用专家共识（完整版）二甲双服最早在1957年正式应用于临床治疗糖尿病，在我国也已有30余年的临床应用经验。二甲双胭具有良好的疗效、安全性、卫生经济学证据以及心血管保护相关的证据，并且具有多种降糖外的作用，已被国内外多个指南推荐为2型糖尿病（type2diabetesmellitus,T2DM）控制高血糖的基础治疗药物。近年来，二甲双胭相关的基础和临床研究均取得了若干新进展，新型降糖药物与二甲双服联合使用的临床证据日益丰富。因此，专家组对二甲双服临床应用专家共识（2018年版）进行再次更新。主要推荐意见见表Io表1二甲双胭临床应用主要推荐意见项目及推荐内容推荐证据级别水平临床

2、地位与使用时机1.二甲双肌是控制高血糖的基础治疗药物。在无GI1.P-IRA或SG1.T2i心肾保护强适应证的情况下，建议二甲双胭作为2型糖尿病的首选一线降糖药物并一直保留在治疗方案中2.因改善心肾临床结局需要优先使用G1.P-IRA或（和）SG1.T2i治疗时，二甲双胭可作为联合治疗方案首选的降糖药物IB3.二甲双胭适用于体重正常、超重或肥胖的2型糖尿病患者，其疗效和不良反应与体重指数无关IA作用机制二甲双胭的降糖机制主要包括减少肝糖输出、改善胰岛素抵抗、减少小肠内葡萄糖吸收、促进葡萄糖向肠道排泄剂量与疗效1.二甲双服起效最小剂量为500mgd,最佳有效剂量2000mgd,成人最大推荐剂量2

3、550mg/do二甲双胭的疗效具有剂量依赖效应。若患者能够耐受，建议逐渐加量至最佳有效剂量IA2.二甲双胭单药治疗可使HbAic下降1.0%1.5%,并可与其他任何降糖药物联合治疗，以进一步改善血糖控制IA3.在二甲双服最大耐受剂量基础上早期联合DPP-4i治疗，可更有效地改善长期血糖控制IA4.二甲双胭与胰岛素联合可以减少胰岛素用量并11aB降低胰岛素治疗带来的体重增加和低血糖风险特殊人群用药1.二甲双服可用于10岁及以上的儿童和青少年2型糖尿病患者11aB2.老年和肾功能不全的2型糖尿病患者应在用药前及接受药物治疗期间定期检查肾功能，并根据eGFR水平调整二甲双胭的剂量11aB3.二甲双胭

4、在eGFR45ml-min11.73m2的患者中慎用或减量使用，在eGFR30ml-mi1111.73Hi的患者中禁用11bB4.二甲双服在患者血清转氨酶超过正常上限3倍以上时应避免使用mB5.二甲双胭在急性及失代偿性心力衰竭患者中应避免使用InB6.我国尚未批准二甲双服用于1型糖尿病治疗，但对于10岁以上的超重或肥胖1型糖尿病患者可以在知情同意情况下酌情使用11bB7.患者在接受造影检查前和检查时、麻醉/手术时建议停用二甲双胭，检查后和术后至少48h且复查肾功能无恶化后再重新开始治疗mB安全性1.二甲双服最常见的不良反应是胃肠道反应。小剂量起始，逐渐加量，非缓释制剂分次随餐服用或改成缓释制剂

5、，可减少胃肠道不良反应11aB2.二甲双服本身几乎不增加肝、肾功能损害的风险11aB3.二甲双麻与乳酸性酸中毒发生风险间的关系尚不确定。在掌握好禁忌证的前提下，长期使用二甲双服不增加乳酸性酸中毒风险11aB4长期使用二甲双胭与维生素B12水平的下降有关。维生素b12摄入或吸收不足的患者每年监测1次血清维生素B?水平是有益的11aB对心血管系统的影响1.二甲双服具有心血管保护作用。二甲双胭可减少超重或肥胖的新诊断2型糖尿病患者发生心血管疾病的风险，也可减少已存在心血管疾病的2型糖尿病患者心血管疾病再次发作的风险B2.2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管高危因素、心力衰竭、慢性肾脏病时，

6、二甲双服与具有心血管或肾脏获益证据的G1.P-IRA或SG1.T2i联合治疗，有助于血糖控制达标和降低心J血管疾病发生的风险对糖尿病的预防作用二甲双肌可有效降低糖尿病前期人群发生2型糖IIbA尿病的风险注：G1.P-IRA为胰高糖素样肽-1受体激动剂；SG1.T2i为钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂；HbAIC为糖化血红蛋白；DPP-4i为二肽基肽酶4抑制剂；eGFR为估算的肾小球滤过率；推荐级别：I为推荐使用，11a为应当考虑，11b为可以考虑，In为不推荐使用；证据水平：A为高质量证据，B为中等质量证据，C为有限数据或专家意见一、临床地位与使用时机1.二甲双胭是控制高血糖的基础治疗药物:二甲

7、双胭具有良好的降糖疗效,并可轻度减轻体重。在糖化血红蛋白(hemoglobinAle,HbAlc)基线值相似的条件下，最佳有效剂量(2000mgd)二甲双胭的降糖疗效优于其他口服降糖药。与其他口服降糖药作为一线治疗相比，以二甲双服作为一线治疗的患者需要联合第二种口服降糖药或胰岛素治疗的时间最晚,后续需要调整治疗方案的概率也最低。二甲双服可与其他任何降糖药物联合治疗，以进一步改善血糖控制；与胰岛素联合治疗时还可以减少胰岛素用量，从而降低胰岛素治疗带来的体重增加和低血糖风险。二甲双胭还具有许多降糖外的作用。二甲双服具有良好的安全性和耐受性，单独使用不增加低血糖的发生风险,其胃肠道不良反应多为一过性

8、的；在掌握好禁忌证的前提下，长期使用二甲双胭不增加高乳酸血症或乳酸性酸中毒风险；与其他降糖药物相比，二甲双胭具有良好的成本效益。因此，国内外多个指南推荐二甲双服作为T2DM控制高血糖的基础用药。在没有胰高血糖素样肽-1受体激动剂(glucagon-likepeptide-1receptoragonist,G1.P-IRA)或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(sodium-glucosecotransporter2inhibitor,SG1.T2i)心肾保护强适应证的情况下，建议二甲双胭作为T2DM的首选一线降糖药物，并一直保留在糖尿病治疗方案中。因改善心肾临床结局需要优先使用G1.P-IRA或/

9、和SG1.T2i治疗时,二甲双服可作为联合治疗方案首选的降糖药物。2.二甲双的疗效不受体重限制：回顾性和前瞻性临床研究结果显示，二甲双胭在正常体重、超重和肥胖的T2DM患者中降糖疗效相当，不良反应相似，且在超重和肥胖患者中的减重效果更佳。因此，无论T2DM患者是正常体重、超重和肥胖，均可推荐二甲双服为控制高血糖的基础用药。二、作用机制二甲双服改善高血糖的主要机制为作用于肝脏，抑制糖异生，减少肝糖输出；作用于外周组织（肌肉、脂肪），提高胰岛素敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用，促进肌肉糖原合成，降低游离脂肪酸；作用于肠道，抑制肠壁细胞摄取葡萄糖，促进葡萄糖向肠道排泄，提高G1.P-I水平。二甲双胭

10、作用的分子机制可能与通过作用于PEN2（Y-分泌酶的一个亚基），激活腺昔酸活化蛋白激酶（AMPK）,改善肌肉、脂肪及肝脏的能量代谢有关。三、剂量与疗效1.二甲双HO勺最小、最大及最佳使用剂量：在5002OOOmg/d的剂量范围内，二甲双服的降糖效果与剂量呈正相关。扣除安慰剂效应后，500mg/d二甲双服可降低HbAlc0.6%,2000mg/d可降低HbAlc2.0%且胃肠道不良反应与1000mg/d或1500mg/d无明显差异。二甲双服起效的最小推荐剂量为500mg/d,最佳有效剂量为200Omgd0成人普通片可用的最大剂量为2550mg/d,缓释剂型推荐最大剂量为2000mg/do2 .二

11、甲双胭使用剂量的调整：二甲双胭可在进餐时服用或餐后立即服用，剂量调整原则为“小剂量起始，逐渐加量”，通常每日剂量1500-2000mg,分23次服用。考虑药物的疗效和患者依从性，可采用简化的剂量调整方案，如起始500mg、每日2次，若无明显胃肠道不良反应，逐步增加至500mg、每日3次或100。mg、每日2次(或最大耐受剂量)。从二甲双胭普通片转换为缓释片时，推荐相同剂量转换。3 .二甲双胭的剂型：目前国内外主要为单一成分的二甲双胭普通片、二甲双服缓释片或胶囊、二甲双胭肠溶片或胶囊。此外，还有二甲双胭与其他口服降糖药组成的复方制剂。4 .不同剂型二甲双服的疗效区别：不同剂型的二甲双胭主要区别在

12、于给药后溶出和释放方式不同，相同剂量的制剂之间降糖疗效无差异。普通片在胃内崩解释放，肠溶片和胶囊在肠道崩解释放，缓释片和缓释胶囊在胃肠道内缓慢溶出、释放。相较于普通片，缓释制剂具有更少的腹胀和腹泻不良反应，患者依从性更高。5 .二甲双胭单药治疗：系统评价结果显示，二甲双服可使T2DM患者的HbAIC降低1.0%1.5%(扣除安慰剂效应)。国外研究显示，在新诊断的T2DM患者中,与安慰剂相比,二甲双服单药(最大剂量至2500mgd)治疗29周可降低空腹血糖3.2mmol/1.、餐后血糖4.0mmol1.HbAlc1.8%(扣除安慰剂效应)。我国研究显示，与基线相比，二甲双胭单药(2OOOmgd)

13、治疗16周可使新诊断T2DM患者的HbAlc降低1.8%,且不受体重指数影响。在中国新诊断T2DM初始治疗方案探讨(MARCH)研究中,新诊断T2DM患者接受二甲双胭(1500mgd)或阿卡波糖(300mgd)治疗48周，HbAIC分别下降1.12%和1.11%;且在不同胰岛B细胞功能的患者中降糖效果相似。6 .二甲双胭联合其他口服降糖药：二甲双服与胰岛素促泌剂(磺麻类药物或格列奈类药物)联合，协同增效，但需注意体重增加和低血糖风险。在新诊断、高基线HbAIC水平的T2DM患者中，瑞格列奈和二甲双服联合比单用瑞格列奈更有效降低HbAlc,且低血糖发生风险无显著增加。二甲双胭与嚷嘎烷二酮类联合治

14、疗时，降糖疗效和改善胰岛素抵抗的作用优于单用曝哇烷二酮类或二甲双胭，但需注意体重增加、水钠潴留等风险。二甲双胭与Q-糖普酶抑制剂联合，可兼顾空腹血糖和餐后血糖。超重T2DM患者在二甲双胭疗效不佳时，联合阿卡波糖能更好控制血糖和体重。然而，这两种药物联合可能增加胃肠道不良反应的发生风险。二甲双服单药控制不佳的T2DM患者联合二肽基肽醐4抑制剂(dipeptidylpeptidase4inhibitor,DPP-4i)可有效改善血糖水平且耐受性良好。已有研究显示，二甲双胭逐渐增加剂量(2000mgd)治疗与低剂量二甲双三H1000mgd)联合DPP-4i的疗效和安全性相似。维格列汀与二甲双胭早期联

15、合治疗新诊断T2DM研究(VERIFY)显示，与二甲双服单药治疗相比，DPP-4i与二甲双胭(2000mgd)早期联合治疗可显著减少起始治疗失效相对风险达49%o因此，若患者不存在禁忌证或不耐受，将二甲双胭调整至最佳有效剂量并联合DPP-4i治疗，可更有效地改善长期血糖控制。二甲双服单药控制不佳的T2DM患者联合SG1.T2i可进一步降低血糖，显著减轻体重及改善血压控制。目前已在我国上市的SG1.T2i包括达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净、恒格列净以及二甲双服/恩格列净复方制剂。SG1.T2i可以显著降低T2DM患者的主要不良心血管事件和死亡风险、心力衰竭住院风险及肾脏不良结局风险。7二甲双胭联合G1.P1RA:二甲双服基础上联合G1.P-IRA,可进一步降低HbAIc,提高血糖控制达标率，改善胰岛细胞功能和胰岛素抵抗，降低体重和收缩压，且不增加低血糖事件的发生风险。我国研究显示，与格列美胭联合二甲双胭相比，利拉鲁肽联合二甲双胭的降糖疗效相当，但患者的体重和血压显著降低，低血糖发生风险更小，胃肠道不良反应增加。G1.P-1RA可以显著降低T2DM患者的主要不良心血管事件风险，并减少新发大量白蛋白尿风险。8.二甲双联合胰岛素:二甲双服