X县肺结核患者健康管理服务项目实施方案.docx

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1、X县肺结核患者健康管理服务项目实施方案为做好我县结核病患者治疗期间服药、随访和健康教育等工作，根据省国家基本公共卫生服务规范（第三版）要求，结合我县实际，特制订本实施方案。一、项目总体目标以乡镇为单位，报告发现的疑似结核病患者网报率100%,转诊率100%。结核病病人管理率达到90%以上。居民结核病核心知识知晓率80%。二、项目内容（一）肺结核可疑者推荐转诊乡镇卫生院、村卫生室发现的活动性肺结核患者、疑似肺结核患者及肺结核可疑症状者，由首诊医生填写转诊单，报基本公共卫生专报系统并上传相关附件，将病人转诊至结核病定点医院（县人民医院）。（二）肺结核患者（包括耐多药患者）随访管理1 .管理对象辖区

2、内常住人口活动性肺结核患者（包括耐多药患者）。2 .管理内容（1）督导患者服用抗结核药物，确保患者做到全疗程规律服药；(2)观察患者用药后有无不良反应，对有不良反应者应及时采取措施，最大限度地保证患者完成规定的疗程；(3)督促患者定期复查，掌握其痰菌变化情况，并做好记录；(4)采取多种形式对患者及其家属进行结核病防治知识的健康教育，提高患者的治疗依从性及家属督促服药的责任心。3 .组织分工(1)县疾病预防控制中心负责肺结核患者(包括耐多药患者)信息管理，每天实时将患者信息发送至乡镇卫生院。对承担普通肺结核患者管理的乡镇卫生院每3月督导1次，每次督导抽查1-2个村卫生室并访视在管理肺结核患者。对

3、承担耐多药患者管理的乡镇卫生院每2月督导1次，并抽查承担耐多药患者督导访视的村卫生室。(2)乡镇卫生院落实肺结核患者的管理，将县疾病预防控制中心发送的患者信息根据患者现住址分配到个乡镇村生室。向县疾病预防控制中心反馈患者落实管理信息。对承担普通肺结核患者管理任务的村卫生室每3月督导1次，对承担耐多药肺结核患者管理任务的村卫生室每2月督导1次，每次均应访视在管理的耐多药肺结核患者。及时对村级上传的数据进审核。（3）村卫生室安排专人负责辖县内肺结核患者（含耐多药肺结核患者）的健康管理，做好结核病病人数据上传基本公卫服务信息系统，对采取家庭督导员和志愿者协助督导的普通肺结核患者初治病人前2个月每10

4、天访视患者1次，后4个月每1月访视患者1次。复治病人前3个月每10天访视患者1次，后6个月每1月访视患者1次。结核型胸膜炎前2个月每10天访视患者1次，后10个月每1月访视患者1次。对耐多药肺结核患者和无家庭督导员的肺结核患者，则需安排专人督导患者的每次服药，做到送药到手，看服到口，服后再走。观察记录患者不良反应，督促患者定期复查。患者疗程结束后，将访视记录和附件上传基本公卫服务信息系统。（三）健康教育宣传根据辖县内结核病的性质和特点，开展国家相关政策和法律法规的宣传教育。结核病防治知识宣传可与健康教育项目相整合,乡、社区服务中心负责辖县内所有学校的防治知识宣传，覆盖率100%,重点知识知晓率

5、80%以上；村卫生室负责辖县内居民的结核病防治知识宣传，覆盖率50%,重点知识知晓率80%以上。（四）业务培训县疾控中心对乡级卫生院（社区服务中心）结防业务骨开展公共卫生服务结核病患者健康服务管理规范培训，原则上一年进行一次业务培训。乡镇卫生院（社区服务中心）负责对辖县内村卫生室（服务站）人员进行结核病患者健康服务管理规范培训，原则上一年不少于1次业务培训，提高基层卫生技术人员综合服务能力。三、目标评估1 肺结核患者、疑似肺结核患者及可疑症状者转诊率100%,网报率100%,数据上传率100%.2 县疾病预防控制中心对乡镇卫生院全年督导不少于2次,对承担耐多药肺结核患者管理的乡镇卫生院每2月督导1次，做好记录。3 乡镇卫生院对辖县内村卫生室全年督导不少于4次，对辖县内管理普通肺结核患者全疗程不少于4次，对在治疗耐多药肺结核患者每月访视1次，做好记录。4 村卫生室对采取家庭督导员或志愿者督导服药的普通肺结核患者访视患者初治不少于10次，复治不少于15次，结核型胸膜炎不少于16次，对耐多药肺结核患者和无家庭督导员或志愿者督导服药的普通肺结核患者需督导患者每次服药，做好记录。患者管理率（还耐多药患者）90%o5 结核病防治核心知识知晓率80%。6 结防人员接受结核病患者健康服务管理规范培训。