DRG系统建设方案.docx

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1、DRG系统建设方案目录1 .建设总体要求32 .建设内容52. 1.技术功能要求52.1.1. 质控管理中心52.1.2. 1.2.在院风控中心132.1.3. 医保管控中心142.1.4. 医保智能审核172.1.5. 运营决策中心231.建设总体要求2019年国务院办公厅发布关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见国办发（2019）4号），规定于2019年开始开展三级公立医院绩效考核。2019年国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室发布关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知（国卫办医发（2019）23号），规定于2020年开始开展二级公立医院绩效考核。在按照项目进行支付的时候，随着

2、项目的增多，总成本增加，总收入也增加，当超过某一个点（盈亏平衡点，盈亏平衡点就是总收入和总成本相等的点）的时候，医院开始结余为正，所以在不突破相关政策规定的前提下，随着项目的增多，医院结余在增长。按照DRG支付的时候，与按项目支付相比较，某个疾病分组的总收入不随着项目的多少而变化，但是随着项目的增加，总成本增加，当超过某一个点（盈亏平衡点）的时候，医院开始结余为负，与按项目支付正好相反。所以，DRG支付方式改革是激励机制方向性的变化。是颠覆性的变化。客观上要求医院内部管理要进行相应的调整以适应这一改革。在基于此进行信息化建设的同时满足以下基本要求：整体性设计在项目建设中需要遵循“总体规划、分步

3、实施”原则进行项目整体性规划和设计，保证项目整体建设功效的发挥。系统性推进业务协同、配套资源以及HIS、病案和信息化人员专业技术实施团队等多方面内容，必须系统加以考虑，保证项目有序、可控，完成项目实施和建设。过程性管理须符合病案首页管理相关制度要求，实现实时监控、可追溯及痕迹化管理。网络安全管理依据信息安全等级保护管理办法，系统保护等级为三级，安全保护应达到三级系统相关标准，使用双因子身份认证登录，并采用有效手段确保系统设计、开发、运行与数据安全。先进性和成熟性整体系统设计应充分体现先进的管理思想和理念，采用先进的、成熟的且可持续发展的技术方法，把先进的管理思想和理念与实际工作相结合。采用开放

4、的体系结构，通过引入先进、开放的技术和成熟的实施方法，实现病案首页的全流程质控管理和应用目标。前瞻性和完整性系统平台和架构要具有良好的前瞻性和可扩展性，不仅仅要完全满足本次系统建设要求，而且要满足以后对于系统功能扩展的要求，保证系统建设的一致性、系统性和完整性，系统和架构满足与其他数据管理系统、医院相关业务系统无缝、实时对接。系统设计要有前瞻性和现实性，既要总结过去、立足现在、放眼未来，具有一定高度，又要切合实际、合理规划、便于实施；在系统功能设计中注意用新理念、新思维、新方法来指导破解病案首页数据管理工作中的难题，提高科学性和实效性。2.建设内容2.1. 技术功能要求操作系统：支持WINNT

5、或UniX等主流操作系统，支持大型分布式关系数据库管理系统，提供强大的数据分析与挖掘能力，采用TCP/IP（传输控制协议/网际协议）网络协议。服务器操作系统：采用IinUX或WindowsServer2012及以上版本。数据库系统：支持11ysqlSQ1.Server0racleo访问方式：采用前置机的建设方式，实现医院各科室内网进行访问。安全性：系统能提供架构安全、代码安全和身份认证安全等相关解决方案，确保系统安全不受外来攻击，保证数据安全不泄密。并具备信息系统安全等级保护认证。2.1.1. 质控管理中心2.1.1.1.病案首页质控模块菜单功能需求说明病案首页质控病案管理月份/文件列表所有同

6、步至平台的病案数据，支持按批次或月份维度展示。点击病案数，进入病案列表查看每份病案的分组质控结果。首页预分组系统支持对病案首页同时进行CHS-DRGCN-DRG预分组，且可一键切换查看。同时提供当前预分组的总费用/药耗标杆、重点跟踪风险标签。其中：1.CHSfRG分组器：使用国家版CHS分组器，也支持基于本地分组结果反推的CHS高拟态分组器。2.CHS标杆：提供本地标杆并支持由我院提供的数据标杆。首页质控系统支持对病案首页进行基于AI质控模型的病案首页质控（非编码质控评分、编码审核）、内涵质控（诊断漏编、手术漏编）。质控出的问题批注，会通过病案列表、病案详情、问题/得分分析等页面或功能模块展示

7、。病案列该列表展示每份病案的质控问题、分组结果及风险标签。用户可通过五大快捷筛选入口快速定位重点关注的病案，也可以通过高级筛选中更丰富的标签关联筛选所需病案。同时支持导出病案列表、问题批注。点击病案号可进入病案详情进行病案审核、修改等操作。病案详情系统提供病案首页、预分组及风险标签、质控问题批注等信息的展示，同时提供在线编辑修改与修改后再质控功能，辅助问题修正。病案审核系统支持多角色协同审核及处理病案问题，支持病案审核人员标记无问题首页，也支持病案审核人员点击审核存疑将问题病案指派至对应临床医生了解临床真实情况后确定修改方案，并再次提交审核。DRG入组结构支持通过树状图及折线图，直观展示本院、

8、各科室病案的入组结构及变化趋势。支持按院内科室、医疗付款方式、月份/文件批次筛选统计范围。支持CN、CHS两类风险统计报表切换。DRG风险统计基于DRG入组结果，进行全院、科室等多维度风险统计分析。风险标签包括未入组病案、低风险死亡病案、费用极低/极高病案。并支持追踪至单个病案。若同时开通CN、CHS两类分组，则支持两类风险统计报表切换。上报数据导出支持按字段范围及顺序、字段名称、值域类型、ICD版本等维度自定义设置导出模板。支持按月份或批次，导出病案统计系统所需格式或标准上报格式的文件，包括HQMS西医、HQMS中医、卫统等。待办事项待办事项基于病案审核功能，被指派存疑的用户可在该页面查看所

9、有被指派至自己的病案任务，发起指派存疑的用户可在该页面查看所有自己指派存疑但未被修改或待再次复审的病案任务。问题分析问题分析基于质控结果，统计分析全院、科室、编码员等维度的问题情况。得分分析得分分析基于非编码质控扣分项，统计分析全院、科室、编码员等维度的扣分情况。质控成就分析质控成果真实分析医师、编码人员在病案质量管控上达成的成果，统计分析处理的编码问题、非编码问题等数据。按真实产生体现解决的问题产生的盈亏结余，合理管控人员工作量，指定绩效考核指标。剩余问题统计科室、医生、编码员各个层级剩余的编码问题、非编码问题、漏填问题情况。整体管控医院问题量、问题类型，可有效作为日常工作待处理问题事项。将

10、剩余问题作为日常考核指标，导出问题为表格进行有效分析。医生助手医生端实时质控提供将插件嵌入HIS医生工作站，美观且可配置的在医生端展示出病案首页的编码问题、多个预分组结果及标杆对比等。医生端实时质控提供对病案首页同时进行CHS-DRG.CN-DRG两类预分组，且可一键切换查看。同时提供当前预分组的总费用/药耗标杆、重点跟踪风险标签。医生端内涵质控提供医生端实时质控中，基于出院记录与执行医嘱数据，对比病案首页诊断与手术操作的已填项，提示出存在漏填的诊断与手术，及其对应版本的编码。病案助手病案端实时质控系统支持将插件嵌入病案统计系统等病案科使用的系统中，可配置的在医生端展示出病案首页的编码问题、多

11、个预分组结果及标杆对比等。病案端预分组系统支持对病案首页同时进行CHS-DRG.CN-DRG预分组，且可一键切换查看。同时提供当前预分组的总费用/药耗标杆、重点跟踪风险标签。病案端内涵质控基于执行医嘱数据与病案首页手术及操作已填项，对比排查出存在漏填风险的手术及操作，并提供漏编项提示及相关版本编码推荐。基于出院记录数据与病案首页诊断已填项，应用人工智能及自然语言处理技能，对比排查出存在风险的诊断，包括诊断漏填、主诊选择不合理等项，并提供漏编项提示及相关版本编码推荐。2.1.1.2.结算清单质控模块菜单功能需求说明结算清单质控清单管理医保结算清单生成系统支持通过清单单独生成及基于病案数据结合生成

12、方式进行医保结算清单生成，并支持选择当地地区特定模版进行生成及界面展示。清单数据预处理清单成功生成后，系统支持根据值域配置自动对院内及病案值域进行转换变更为医保结算清单要求值域范围，该阶段下也会同时对时间字段等进行标准化处理。清单预分组系统支持对生成清单进行CHS-DRG预分组功能，并可显示当前预分组结果对应标杆及清单对比情况清单质控系统支持对清单数据进行包括医保非编码规则，编码规则，主要诊断调整建议，其他诊断过滤建议及转码质控等问题排查，错误分析，提示当前问题情况及修改意见。文件总列表支持以文件维度查看详细数据同步及生成情况，查看生成处理时间并可查看文件维度下成功生成清单及清单生成失败详细原

13、因，并可导出下载具体内容。月度总列表支持以月份时间维度查看详细数据同步及生成情况，查看生成处理时间并可查看文件维度下成功生成清单及清单生成失败详细原因，另外也可查看月份下清单审核具体情况及上报情况。用户可在该页面下对月份数据进行重新生成，导出及上报操作。月度/文支持查看某月份下/某文件下成功生成的件清单列表清单内容及关键指标，并支持在通过并联多个筛选条件下对清单进行筛选索引。风险列表支持在该页面下按照科室，时间为维度查看各科室在一定时间范围下清单总数，带有问题清单数，高风险清单数，异常清单数等，帮助用户定位问题及需要着重处理清单位置，迅速发现问题风险清单解决问题。清单详情页支持对清单全内容查看

14、及编辑处理操作，并可同时在页面中看到当前数据内容预分组情况及质控问题情况，帮助用户进行错误定位并实时修改编辑问题，获得合理分组结果。清单审核系统支持多角色协同审核及处理清单问题，支持用户标记无问题清单，也可支持编码员或医保科审核过程中可点击审核存疑将问题清单指派至对应临床医生以了解临床真实情况快速解决问题。待办事项待办事项编码员/医保科用户在进行问题指派审核存疑动作后，被指派用户可在该页面查看所有指派至个人的全指派任务。上报记录上报医保系统支持进行地区上报接口对接，并支持用户筛选清单，并在确认选择清单整体情况后进行进一步上报动作。上报记录支持上报后在该页面中查看详细上报记录，包括显示成功上报条

15、目，上报失败条目及详细原因，并可在页面中查看历史上报清单问题总数，风险清单总数，清单总费用，标杆总值等关键数据统计情况。上报数据明细用户在通过并联多个筛选条件下对已上报清单进行筛选索引，帮助用户对已上报数据内容进行定位索引。2.1.2.在院风控中心2.1.2.1.数字监测模块菜单功能需求说明数字监测数字监测数字监测通过监测看板，可以看到全院DRG下，医院整体运行情况，监测各项指标发展。1 .展示全院DRG指标完成情况，并通过颜色表示出各指标是否达标2 .展示医保结算盈余趋势图3 .展示在院患者风险研判：展示在院患者风险分布和风险等级情况4 .展示特殊病组/特殊病案分布情况5 .展示费用分布情况，盈亏趋势数据。2.1.2.2