腹腔镜超低位直肠癌适形保肛手术的研究进展2024.docx

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1、腹腔镜超低位直肠癌适形保肛手术的研究进展2024摘要近年来，随着经括约肌间切除术(ISR)的出现和应用，众多的超低位直肠癌患者获得保肛可能。但ISR术所带来的一系列肛门结构损伤严重影响了患者的生活质量。由张卫教授团队提出的超低位直肠癌适形保肛手术(CSPO)也叫改良的部分ISR：以肿瘤远端1cm作为肿瘤侧切除线,以高于肿瘤侧切除线2cm3cm作为肿瘤对侧切除线,利用对侧多保留的肠璧与近端肠管吻合，可以更好的保留肛门功能。本文针对腹腔镜超低位直肠癌CSPO研究进展,对超低位直肠癌CSPO手术的产生背景、解剖学基础、适应证与禁忌证、术前评估方式、腹腔镜条件下手术操作要点、与其他术式对比、手术并发症

2、的预防及处理进行全面系统介绍，为超低位直肠癌CSPO的推广进一步提供文献支持。同时对超低位直肠癌的治疗前景进行展望。近年来，全球结直肠癌的发病率和死亡率明显升高，在所有恶性W瘤中分别位列第三位和第二位11.在整体结直肠癌患者人群中直肠癌的占比高达49.8%,而中低位直肠癌在直肠癌中高达70%80%2z相比于中、高位直肠癌，低位直肠癌具有更高的局部复发和远处转移风险。随着诊断技术在直肠癌分期中的评估越来越精准，不同危险度分层的直肠癌采用个体化的治疗模式，可获得良好的预后。对为氐位直肠癌，器官保留是当前研究的热点。OPRA研究显示，部分直肠癌患者可通过有效新辅助治疗而豁免手术3o对于不可豁免TME

3、手术的患者,如何实现保器官及功能是外科治疗一个新的探索领域。传统认为，经腹会阴联合切除术(abdominalpelvicresection,APR)是中低位直肠癌外科治疗的金标准40但其使患者肛门缺失，永久性肠造口严重影响了术后生活质量。1994年Schiessel5提出经括约肌间切除术(intersphinctericresectionJSR)开启了低位直肠癌保肛手术的新篇章，ISR的提出是低位直肠癌患者的一大福音，ISR术不仅让众多低位直肠癌患者保住肛门，而且还得到较好的肿瘤学结局61.然而，ISR术所带来的一系列肛门结构损伤，例如：内括约肌切除导致内括约肌缺失、括约肌间沟的广泛分离导致间

4、沟内的神经及感受器的损伤、直肠壶腹部的切除导致的储存能力丧失等，使得患者的肛门功能受损，出现诸如大便失禁、大便急迫、大便次数增加、大便节段、腹泻以大便不尽、便秘等肛门功能异常症状，严重影响了患者的生活质量，学者将以上症状归纳为低位前切除综合征(low-anteriorresectionsyndrome,1.ARS)7,是ISR推行中最大的阻碍。因此，近年来根据肛管的解剖学特点，有学者提出了超低位直肠癌适形保肛手术(conformalsphincter-preservingoperation,CSPO),因其理念及基本原则与ISR有差别，也叫改良的部分ISR:以肿瘤远端1Cm作为肿瘤侧切除线、以

5、高于肿瘤侧切除线2cm3Cm作为肿瘤对侧切除线、利用对侧多保留的肠管与近端肠管吻合，可以更好的保留肛门功能8直肠肛管肌由肛门内括约肌、肛门外括约肌、肛提肌组成，位于内、外括约肌之间的间隙称为括约肌间隙，该间隙虽然空间狭小，但内部有着复杂的结构，包括血管、神经以及联合纵肌、感受器小体等91.括约肌间隙是胚胎时期躯干结构和内脏结构的融合平面，此间隙是一个少血管区，因此便成肿瘤播散的天然屏障。ISR与超低位直肠癌CSPO的解剖层面正是位于由内、外括约肌形成的肌间沟内10括约肌间沟内的大量神经，支配着肛管括约肌。在静息状态下，肛管远端1/3压力的80%由内括约肌提供，中上2/3肛管压力主要由外括约肌提

6、供，在主动控便收缩肛门括约肌时，肛管压力显著升高。术中若损伤括约肌间沟神经，患者术后肛门功能将会受到严重影响。超低位直肠癌CSPO通过减少括约肌间沟植物神经、感受器小体及直肠外纵肌纤维与外括约肌的交叉结构的损伤，更好地保护了肛管结构m直视下对肿瘤下缘切除线的设计，保留更多齿状线及内括约肌，从而使吻合口的高度得以提升，进而改善极低位直肠癌患者手术后的肛门功能。二、超低位直肠癌CSPO的适应证与禁忌证实行超低位直肠癌CSPO术应考虑满足以下几个方面：（1）无远处转移；（2）肿瘤分化良好（中-高分化），黏液腺癌、印戒细胞癌除外；（3）肿瘤直径不宜过大，最好3cm或不超过1/3肠周；初诊肿瘤过大者若通

7、过新辅助治疗后退缩明显，也可行此术；（4）肿瘤术前浸润深度以T1T212期为宜，初诊肿瘤分期偏晚者若通过新辅助治疗后降期至T1T2,也可行此术；(5)肿瘤距齿状线的距离不得超过2cm或距肛缘的距离不得超过4cm;(6)术前患者肛门功能良好，控便能力基本正常，无肛门失禁、无肛门功能明显减退；(7)对符合Rullier极低位直肠癌外科学分类标准13的U、In型患者可行经肛门拖出适形切除术120超低位直肠癌CSPO的禁忌证包括肿瘤过大、肿瘤分期晚、肿瘤分化差、肿瘤侵犯肛提肌或外括约肌、术前患者肛门功能不佳等。然而，随着医疗技术的不断提高和手术方式的不断成熟，部分初步评估无法保肛的局部进展期超低位直肠

8、癌患者，在经过积极的新辅助治疗后，肿瘤退缩十分明显，甚至达到临床完全缓解，这类患者可以豁免手术3,当患者出现再生长或局部复发经充分术前评估需行根治性手术时,可考虑行超低位直肠癌CSPO手术，最大程度地避免器官功能的损伤和破坏。三、术前评估肛门直肠功能和肿瘤分期方式1 .直肠指诊直肠指诊因其简单、经济、直观的特点，成了术前评估肛门功能和肿瘤分期必不可少的方式，它是低位直肠癌首要的检查方式。术前通过直肠指诊,可以了解肿瘤的部位、大小、质地以及活动度，对是否能够进行经肛适形切除手术具有十分重要的意义14o同时，OPRA研究表明,部分患者在经过术前新辅助治疗后甚至可以豁免手术，而直肠指诊对于这类患者的

9、疗效评估同样具有重要意义31.(1)肿瘤部位：肿瘤距齿状线在2cm以内，是超低位直肠癌CSPO的适应证之一;(2)肿瘤大小：肿瘤直径不超过3cm或不超过1/3肠周是超低位直肠癌CSPO适应证之一；(3)肿瘤质地和活动度：Morson等15根据肿瘤的软硬度和可动性将肿瘤质地和活动度分为Fredymobile,mobile.TetheredmobilexFixed四种类型，分别表示直肠癌浸润到黏膜层、黏膜下层、浸润肌层和肠壁脂肪、浸润粘连其他脏器。可以根据直肠癌的浸润深度对直肠癌进行T分期,从而制定诊疗方案。如:肿瘤浸润局限在黏膜或者黏膜下层(T1),满足超低位直肠癌CSPO对肿瘤浸润深度的要求。

10、2 .1.ARS评分和Wexner评分直肠癌前切除术后出现的一系列对患者生活质量造成严重负面影响的肠道功能障碍称为1.ARS,我们常常采用1.ARS评分16来评估患者术后肠道功能紊舌屏呈度。此外，有研究者还根据症状不同，将1.ARS分为：急迫失禁型和排空障碍型。因此，还可以分别用Wexner大便失禁评分和Wexner便秘评分17-18来评估患者1.ARS症状严重程度.1.ARS评分和WeXner评分均可用于术前或者术后患者肛门功能的评价，评价更能代表患者的主观感受，具有直接、简单、方便的优点。3 .直肠肛门测压超低位直肠癌CSPO对术前患者肛门功能的要求是较为严苛的，因此，术前准确评估肛门功能

11、对能否行超低位直肠癌CSPO术意义重大。而直肠肛门测压（静息压、收缩压、排便压改变率）结果可以较为客观地评估患者肛门功能。因此,如果术前直肠肛门测压（anorectaimanometryARM）结果异常，肛门功能不佳的患者，不宜行超低位直肠癌CSPO术190主要直肠压力指标20:（1）肛管静息压：安静时肛管内的压力称为肛管静息压。肛管静息压主要源于内括约肌（85%）和外括约肌（15%）因此，肛管静息压主要反应患者肛门内括约肌功能。肛门内括约肌为不随意肌，受植物神经控制，因此肛管静息压也可反应括约肌间神经功能。在超低位直肠癌CSPO术前,较低的肛管静息压是术后出现严重大便失禁的独立危险因素。若术

12、前ARM发现肛门静息压偏低，括约肌功能低下,通过治疗后改善不明显的甚至可能建议放弃保肛。（2）肛管最大收缩压：有力缩肛时最大肛管压力称为肛管最大收缩压，最大收缩压主要源于肛管横纹肌（主要为外括约肌）收缩时的压力。由于肛门外括约肌为随意肌，受运动神经支配,因此，直肠癌术后因内括约肌受损而造成肛门功能下降的患者，可有意识地去锻炼外括约肌和肛提肌，从而恢复部分肛门功能。（3）肛门主动收缩压：在进行最大强度的肛门收缩动作（提肛运动）时，肛管内的压力与肛管的静息压力之差。这个差值代表了外括约肌的收缩力。4 .经超声(transrectalultrasound,TRUS)TRUS可以清晰地显示直肠壁各层的

13、结构以及变化，能够很好地显示肿瘤的浸润深度、层次来源及范围，不仅可以帮助外科医生很好地做到肿瘤的定位诊断，同时，根据超声衰减原理，还能做出部分的定性诊断，这是普通肠镜无法做到的。因此，TRUS对直肠癌术前TNM分期,特别是T分期有着重要意义。TRUS术前T分期是根据Hildebrandt和Feifel提出的5层直肠壁模型21,TRUS可清楚分辨上述层次,并可以测出肿瘤的最大位置，再通过与正常组织的对比,从而进行T分期22然而，TRUS并不能将一些非癌性组织与癌性组织进行区分，例如，TRUS可能将一些正常的纤维组织结构、炎性改变、肠壁的坏死灶以及一些癌前病变腺瘤性息肉等非癌性组织误认为癌性组织，

14、造成分期过度23-24o同时，由于超声波的衰减特性，若肿瘤过大，则TRUS无法完全准确地判断肿瘤大小，若肿瘤过小，则有可能无法探查到肿瘤，造成漏诊25o因此，TRUS更适用于极早期和部分进展期直肠癌的T分期,而不适用于晚期直肠癌的T分期。对于低位直肠癌，如TRUS诊断为T1T2或NO,一般可以作为最终影像学诊断；而若TRUS诊断为T3T4,则需结合MRI才能得到更为准确的影像学诊断结果26o5 .盆腔高分辨率MRI和CTMRl有着不受呼吸影响产生伪影的优点，可以快速、准确、无损伤地对直肠进行定位，使其在直肠癌的术前分期、影像学评估中有着广泛的应用。但与TRUS相比，MRl在肠壁层次的显示上还有

15、所欠缺。肠壁增厚和肿块是直肠癌患者主要的MRI表现，而对于一些非癌性组织的浸润，例如炎症或纤维化导致的肠周脂肪组织中出现结节状异常信号或肿瘤边缘毛刺样信号伸入脂肪层的情况，MRI却不能很好地辨别271.对于T1T2期的患者，MRl可能存在分期过度。因此，MRl更推荐用于晚期或是进展期直肠癌患者的术前分期。此外，MRI还可以用于环周切缘的判断。手术切缘影响着患者的局部复发和长期生存。手术切面可根据MRI检查结果进行调整，有助于降低手术切缘病理阳性率和局部复发率281尽管CT在直肠肠壁层次显影方面可能不如其他影像学技术（如MRl或超声），但它在评估直肠癌是否存在远处转移方面具有无法取代的作用。20

16、22年中国肿瘤整合诊疗指南（CACA）推荐MR1.CT检查作为低位直肠癌患者的常规检查项目29o四、手术操作要点与要求1.体位截石位，两骸关节微屈，外展45。，膝关节屈30。，臀部垫高，右上肢内收，便于主刀操作，手术开始后体位调整至头低脚高30。术者站于患者右侧，助手站于左侧。2 .套管放置30观察孔：在脐上缘放置一个直径为12mm的套管，充气后置入腹腔镜,用于观察腹腔内的情况。主操作孔：脐与右侧骼前上棘连线中外1/3处放置一个直径为12mm的套管，作为主操作孔。通过该孔引入手术器械，进行主要的手术操作。辅助操作孔：平行脐右侧10cm处放置一个直径为5mm的套管，作为辅助操作孔。通过该孔引入辅助手术器械，协助主要手术操作。助手主操作孔：脐水平左上方腹直肌外缘放置一个直径为5mm的套管,作为助手