成人乙脑减毒活疫苗群体性接种知情同意书.docx

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1、成人乙脑减毒活疫苗群体性接种知情同意书流行性乙型脑炎(以下简称“乙脑”)是由蚊虫传播的人畜共患的急性病毒性传染病,起病急,常累及患者中枢神经系统,病情严重者致重症脑炎,出现高热、惊厥、昏迷、直至痉挛性瘫痪,甚至死亡,重症病例幸存者常留有明显的后遗症。2020年我县出现了成人乙脑高发,为了有效预防乙脑,本次我县为农村居住的40-74岁成人免费接种1剂次乙脑减毒活疫苗。有以下疾病或症状者,不建议接种乙脑减毒活疫苗:(1)有乙脑病史或接种过乙脑疫苗者;(2)发热(37。C以上)、急性传染病、慢性病急性发作期、中耳炎、活动性肺结核者;(3)已知对庆大霉素、卡那霉素、明胶过敏,或曾患过严重过敏性疾病者;

2、(4)有惊厥、癫痫、多发性神经炎、急性播散性脑脊髓膜炎、格林巴利综合症、脑病和精神病等病史者;(5)患有免疫系统疾病(包括原发性免疫缺陷)、胸腺疾病、正在接受化疗的恶性肿瘤、正在使用具有免疫调节制剂或免疫调节作用的药物(例如全身皮质类固醇激素、烷化剂、抗代谢药等)、目前或近期接受造血干细胞移植、免疫细胞靶向放射治疗等人群;(6)患有患血小板减少症或其它凝血障碍等血液系统疾病;(7)患有慢性疾病,包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤以及其他心血管、肝脏、肾脏等疾病者;(8)严重皮肤真菌感染(皮癣)、全身皮疹、疱疹或水疱疹者;(9)孕妇及哺乳期妇女。接种疫苗后可能出现的不良反应L常见不良反应:疼痛、触痛,一过性发热,皮疹。2罕见不良反应:重度发热反应。3.极罕见不良反应:过敏性皮疹,过敏性休克,过敏性紫瘢,血管神经性水肿。【郑重提示】请您认真阅读以上内容,如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素,疫苗保护率并非100吼接种后请在现场留观30分钟。接种后如有不适,请及时告知接种医生,严重者请及时就医。预约接种地点:*卫生院预约接种时间:2023年1月10日至4月30日受种者姓名:性别:出生日期:年月日我已阅读,确认无上述疾病或症状,并同意接种:乙型脑炎减毒活疫苗受种者(签名/手印):日期:年月日

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