《心血管内科感染性心内膜炎诊疗常规.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《心血管内科感染性心内膜炎诊疗常规.docx(4页珍藏版)》请在优知文库上搜索。
1、心血管内科感染性心内膜炎诊疗常规【定义】感染性心内膜炎(InfeCtiVeEndOCardiliS)是心脏内膜面微生物的感染状态,伴赘生物的形成。【临床特征】1 .临床类型:根据病程分为急性和亚急性感染性心内膜炎;根据感染部位分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。2 .急性感染性心内膜炎的特征:(1)中毒症状明显。(2)病情进展迅速。(3)感染迁移多见。(4)病原体常是金黄色葡萄球菌。3 .亚急性感染性心内膜炎的特征:(1)中毒症状轻。(2)病程数周或数月。(3)感染迁移少见。(4)病原体常是草绿色链球菌。4 .自体瓣膜感染性心内膜炎。(1)3/4患者有基础心脏病(瓣膜病、先心病等)。(
2、2) 2/3患者为亚急性心内膜炎。(3)发热是最常见的症状,一般V39C,伴有头痛、背痛和肌肉关节痛。(4)80-85%患者可闻及器质性心脏杂音,是由于基础心脏病和/或感染性心内膜炎的瓣膜损害所致;急性者更易出现杂音强度和性质的变化,或出现新的杂音。(5)出现微血管炎和微栓塞的周围体征:瘀点、指和趾甲下线状出血、Roth斑、OSler结节、JaneWay损害等。(6)动脉栓塞:赘生物引起脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢动脉栓塞;左向右分流的先心病或右心感染性心内膜炎可出现肺栓塞。(7)非特异性全身症状:脾肿大、贫血、杵状指(趾)等。(8)并发症:可出现心力衰竭、心肌脓肿、心肌炎、细菌性动脉瘤、迁
3、移性脓肿等。5.人工瓣膜感染性心内膜炎(1)发生人工瓣膜置换术后60天内为早期人工瓣膜心内膜炎,60天以后发生者为晚期人工瓣膜心内膜炎(2)早期人工瓣膜心内膜炎的致病菌多为葡萄球菌、革兰阴性菌或真菌,晚期人工瓣膜心内膜炎的致病菌以链球菌多见。(3)表现为术后发热、出现新的杂音、脾大或周围栓塞征。6.静脉药瘾者心内膜炎(1)多见于男性。(2)急性发病多见。(3)致病菌以葡萄球菌、链球菌和革兰阴性菌或真菌多见,常有迁移感染灶。【辅助检查】1 .常规检查:尿常规有镜下血尿和蛋白尿提示肾小球肾炎,肉眼血尿提示肾梗死;血常规示正常色素正常细胞性贫血,白细胞计数增加;血沉升高。2 .免疫学检查:50%有类
4、风湿因子阳性,血清补体降低等。3 .血培养:是最重要的检查方法。(1)对于未应用过抗生素治疗者,在第1日内取血培养3次,每次间隔1小时。若均为阴性,重复采血3次。(2)已用过抗生素者,如病情允许,停药2-4天后采血3次。(3)急性感染性心内膜炎患者在入院后3小时内采血3次(均间隔1小时)后开始治疗。(4)每次采血IOm1,分别行需氧、厌氧培养和药物敏感试验。4 .心电图:(1)一般是无特异性的。(2)并发心包炎、心肌梗死时可有相应的心电图表现。(3)并发瓣环(特别是主动脉瓣环)脓肿时所出现的传导阻滞有重要的临床意义。5 .X线检查(1)胸部X线对感染性感染性心内膜炎的诊断价值不大,仅对其并发症
5、如心力衰竭、肺梗塞的诊断有帮助。(2)CT有助于脑梗死、脑脓肿和脑出血的诊断。4.超声心动图(1)检出赘生物:提供有关赘生物的大小、数目、活动度及与心脏关系的信息。经食管超声心动图发现赘生物的敏感性90%,甚至可以检出直径1.0-0.5mm的赘生物。(2)发现感染性感染性心内膜炎的并发症:瓣膜关闭不全、瓣环和周围组织的脓肿、真菌性YaISalVa窦瘤、化脓性心包炎等。(3)判断血流动力学改变:心脏大小和心脏功能检测。【诊断与鉴别诊断】1 .根据DUke诊断标准,凡符合两项主要诊断标准,或一项主要诊断标准和三项次要标准,或五项次要标准可诊断感染性心内膜炎:主要诊断标准:(1)两次血培养阳性,而且
6、病原菌完全一致;(2)超声心动图发现赘生物或新的瓣膜关闭不全。次要诊断标准:(1)基础心脏病或静脉滥用药物史。(2)发热,体温38。(3)血管现象:栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点、JaneWay损害等。(4)免疫反应:肾小球肾炎、Rolh斑、OSIer结节、类风湿因子阳性等。(5)血培养阳性,但不符合主要诊断标准。(6)超声心动图发现符合感染性心内膜炎,但不符合主要标准。2 .鉴别诊断:与风湿热、系统性红斑狼疮、结核病、败血症等。【治疗要点】1 .抗生素药物治疗:(1)早期用药:连续采血培养后立即用药。(2)充分用药:大剂量和长程。(3)静脉用药。(4)病原菌不明时经验性广谱杀菌抗生素。(5)病原菌已明确时,根据血培养选用敏感抗生素。2 .外科治疗:人工瓣膜置换术,其适应证:(1)严重瓣膜反流致心力衰竭。(2)真菌性心内膜炎。(3)充分抗菌治疗仍持续血培养阳性或发热者。(4)充分抗菌治疗仍反复大动脉栓塞或有大的赘生物形成。(5)主动脉瓣受累致房室传导阻滞、心肌或瓣周脓肿。【预后】1 .亚急性自体瓣膜感染性心内膜炎早期治疗预后较好,急性自体瓣膜感染性心内膜炎预后较差;未治疗者几乎100%死亡。2 .人工瓣膜感染性心内膜炎难于治愈,预后差。3 .年轻静脉药瘾者心内膜炎伴右心感染着病死率在5%以下,而左心受累或革兰阴性菌或真菌感染者预后不良。