临床颅内静脉系统结构、脑静脉血栓形成危险因素、诊断及治疗要点.docx

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1、临床颅内静脉系统结构、脑静脉血栓形成危险因素、诊断及治疗要点颅内静脉系统解剖大脑的静脉血是由三个脑静脉网络引流：即浅静脉（皮质）、深静脉和后颅窝静脉，这些静脉终止于硬脑膜静脉窦，上矢状窦、直窦和枕窦向窦后汇合处汇聚（HerOPhili窦），静脉血最终从Herophili环流经横窦和乙状窦后流入颈静脉。浅表系统包括硬脑膜窦和皮质静脉，它主要负责大脑皮层和浅表白质的血液排放。两个主要的硬脑膜窦包括主要负责被外侧区域的上矢状窦和前下区域的海绵窦，而皮质浅静脉是上引流静脉和下引流静脉（1.abbe静脉和侧裂静脉或大脑中浅静脉）。深部系统包括直窦、侧窦和乙状窦，即更深的皮质静脉的引流，主要负责基底神经节

2、、丘脑、上脑干和深部脑白质。浅静脉系统和深静脉系统最终都会流入颈内静脉。脑血管造影矢状面：上矢状窦（绿色箭头），下矢状窦（黄色箭头），直窦（蓝色箭头），侧窦（橙色箭头），环形Herophili（红色箭头）大脑静脉有很多，但最重要的三条是浅表大脑中静脉；Trolard静脉（也称为上吻合静脉），连接上矢状窦和大脑中静脉；拉贝静脉（也称下吻合静脉），连接大脑中静脉与侧窦。脑血管造影-矢状面：大脑中浅静脉（红色箭头），上吻合静脉（绿色箭头），下吻合静脉（蓝色箭头）脑静脉血栓形成危险因素影响脑静脉血栓形成的危险因素较多，这些危险因素通常与VirChoW血栓形成三联征有关，其中包括血管壁损伤、血液瘀滞和高

3、凝相关。具体分类见下图。e.OIMiv*MfI*E*Oto,HNTtm%2MaHk脑静脉血栓形成临床表现脑窦静脉血栓形成(CerebralSinUSVenoUSthrOmbOsis,CSVT)根据临床症状出现时间来分为三个亚型，即急性(W48h)、亚急性(48h30d)和慢性(230d)。头痛：是最常见的症状之一，超过80%的CSVT患者都会出现头痛，其常单独出现或伴有其他体征和症状，如呕吐、视乳头水肿、视野缺损、视力丧失、耳鸣及外展神经麻痹。视力丧失和视乳头水肿常见于慢性发病的患者。CVT患者可能会出现孤立性头痛，没有任何颅内高压的证据，常见于发病早期就医的患者。矢状窦等大静脉窦血栓形成可能

4、会导致颅内压升高，进而诱发头痛，这些患者会表现为突发、严重、全身性、进行性头痛，类似蛛网膜下腔出血。局灶性神经功能缺损：患者可表现为单瘫、偏瘫或深静脉系统血栓所致的双侧肢体瘫痪。海绵窦血栓形成通常与感染相关，可有动眼神经、外展神经和/或滑车神经受累，进而影响眼球运动，患者可出现头痛、眼痛、眼球突出、球结膜水肿、眶周水肿、眼球运动障碍及全身症状。癫痫发作：是CSVT患者的常见表现，尤其在急性期，多见于幕上出血性病变、上矢状窦或皮质静脉血栓形成。弥漫性脑病：患者深静脉系统受累时可能会出现，是CSVT的更为严重的表现，患者可出现意识改变、精神状态改变、展望、冷漠和执行障碍症状，还可能会出现双侧或多灶

5、性缺陷，或伴有癫痫发作。脑静脉血栓形成诊断01、实验室检查：血常规、生化及凝血谱，可助于识别CVT相关危险因素，必要时可进一步完善腰椎穿刺检查排除颅内感染性疾病。神经影像学：对于所有出现急性神经系统症状（如头痛、局灶性神经功能缺损、精神状态改变和癫痫发作等等）的患者，首先应完善头CTo1）直接体征：如致密血栓征（脑静脉和鼻窦中血栓的可视化）和绳索征（绳索状密度）；2）间接体征：如脑水肿、占位效应和颅内出血（范围从小的皮质旁病变到蛛网膜下腔出血和大出血性梗塞）；增强CT直接征象，如空三角征（低衰减中心，周围环绕增强的三角形区域）和间接征象。CT静脉造影：可有助于评估这些患者的皮质窦和静脉的充盈缺

6、损、侧支循环引流增加及窦壁增强，其总体敏感性约为95%,适用于亚急性或慢性病程的患者。它是一种快速、可靠的检查手段，尤其是对于MRI禁忌的患者。MRI和磁共振静脉造影：MRV是诊断CSVT的首选检查，具有一定的时间依赖性。表1血栓信号的演变T1低信号等信号高信号等信号无异常T2低信号低信号高信号等信号/高信号有细微异常T1增强均质（因为新鲜的血栓可被增强）空的三角洲标志空的三角洲标志空的三角洲标志空的三角洲标志正常案起病W5d6-15d15-30dN4个月脑血管造影：是诊断颅内静脉异常的主要诊断方法，但目前已被CTV和MRI所取代，可在其他成像方式不确定或不可用时可进行。脑静脉血栓形成治疗急性

7、期治疗的主要方法是抗凝，治疗目标主要集中在预防血栓扩散、恢复血流、挽救脑组织进展为永久性损伤及预防血栓栓塞的复发,其余辅助治疗包括补液、止头痛、控制癫痫发作及降颅压等治疗。1、抗凝治疗：2017年欧洲卒中组织CSVT诊断和治疗只能中推荐：1）对于所有患有急性脑静脉血栓的患者，甚至在存在颅内出血的情况下，普遍建议使用肝素进行抗凝治疗；2）推荐使用低分子肝素；3）根据美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）指南，建议在诱发性CVT患者中进行约36个月抗凝治疗，在非诱发性CVT患者中进行612个月抗凝治疗，而对于复发性CVTCVT后发生的静脉血栓栓塞（VTE）、或与严重血栓倾向性有关的CVT,可

8、能需要终身抗凝治疗，且INR要维持在23之间。2、溶栓：若患者在抗凝治疗后仍无法改善或临床病情恶化，在有治疗条件的高级中心可进行血管内溶栓治疗，可有助于溶解血栓并重新打开闭塞的脑窦或静脉。但不适用于合并颅内出血的患者。03、癫痫治疗：约50%的静脉血栓的患者会合并癫痫发作，一部分研究支持预防性使用抗癫痫药物，但目前仍然存在争议。研究发现，颅内出血、皮质静脉血栓形成和局灶性神经功能缺损是提示早期癫痫发作的独立预测因素，这些患者若预防性的使用抗癫痫药物治疗可能会收益。4、颅内高压治疗：欧洲神经学会建议如下：1）对于颅内高压患者，在没有实质异常（大面积梗死或出血）的情况下，可以在抗凝之前考虑进行腰椎穿刺；2）持续性视乳头水肿患者可考虑乙酰理胺；3）对于反复予腰椎穿刺和乙酰噗胺治疗，但仍视力持续恶化的患者，可考虑进行腰腹腔分流术、脑室腹腔分流术和视神经开窗术等分流手术；4）头部抬高30、过度换气（目标PaCO2=30-35mmHg）及静脉注射渗透性利尿剂；5）对于严重血栓形成和大片实质病变而即将继发脑疝的患者，建议进行减压手术（去骨瓣减压术）。5、怀孕和避孕：妊娠期或产褥期发生CSVT,并不是未来妊娠的禁忌症，期间应予低分子肝素进行治疗，直至产后6周。对于口服避孕药或介绍激素替代疗法而引发的脑静脉血栓的患者，除了孕激素疗法以外，其他所有形式的激素避孕方法均禁止使用。